Uma internação de urgência pode ser um momento de tensão, e contar com o plano de saúde para cobrir os custos é essencial — mas o que fazer se a operadora se recusa a pagar? No Brasil, a Lei 9.656/1998, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) garantem direitos em emergências, mas negativas ainda ocorrem. Para quem não está acostumado com termos jurídicos, entender como agir pode parecer assustador. Com exemplos práticos, este artigo vai explicar o que fazer quando o plano de saúde nega uma internação de urgência, seus direitos e como buscar ajuda, tornando o processo mais claro e menos estressante.
O que é uma internação de urgência
Uma internação de urgência é quando você precisa de cuidados médicos imediatos por risco à vida ou à saúde, como um ataque cardíaco ou um acidente grave. Vamos imaginar Ana, 45 anos, que tem um plano individual (R$ 700 mensais) desde 2020. Em 2024, ela sofre um infarto e precisa de internação (R$ 10.000) — é urgência, pois cada minuto conta.
Pedro, 50 anos, com plano coletivo empresarial (R$ 900), cai de moto em 2023 e precisa de cirurgia urgente (R$ 8.000). Mariana, 38 anos, tem asma grave (plano de R$ 600) e uma crise em 2023 exige internação (R$ 5.000). Antes de agir, entenda: urgência é risco imediato.
O que diz a Lei 9.656 sobre emergências
A Lei 9.656/1998 (artigo 12) obriga os planos a cobrir emergências no Rol de Procedimentos da ANS, sem carência após 24 horas de contrato. Ana’s infarto (R$ 10.000) em 2024 é coberto — ela usa o plano há anos, e a SulAmérica deve pagar. O Rol inclui internações de urgência.
Pedro’s cirurgia (R$ 8.000) após acidente em 2023 é emergencial — no Rol, coberto. Mariana’s crise de asma (R$ 5.000) também — a lei garante. Antes, saiba: emergências têm cobertura imediata.
Prazos de atendimento em emergências
A ANS (Resolução 259/2011) exige atendimento imediato em urgências — até 24 horas após contratar, sem espera. Ana chega ao hospital em 2024 com infarto — o plano paga a internação (R$ 10.000) no mesmo dia. Pedro’s acidente exige cirurgia (R$ 8.000) — coberto em horas.
Mariana’s crise (R$ 5.000) leva 2 horas para internação — dentro do prazo. Antes, veja: urgência é instantânea — atraso é ilegal.
Motivos comuns para negativa de internação
Operadoras negam por “carência”, “fora do Rol” ou “não emergencial”. Ana’s internação (R$ 10.000) é negada em 2024 — dizem “carência”, mas ela usa há anos, erro deles. Pedro’s cirurgia (R$ 8.000) é recusada como “eletiva” — acidente é urgência, está no Rol.
Mariana’s crise (R$ 5.000) é negada por “falta de indicação” — laudo prova asma grave. Antes, identifique: motivos falsos são ilegais.
O que o plano deve cobrir em urgências
O Rol da ANS inclui internações, cirurgias e exames urgentes. Ana’s infarto exige UTI (R$ 10.000) — no Rol, coberto em 2024. Pedro’s fratura (R$ 8.000) precisa de cirurgia — incluída, paga. Mariana’s asma grave (R$ 5.000) tem inalação e internação — no Rol.
Antes, cheque o Rol (www.ans.gov.br): UTI, cirurgias, exames de emergência — seu direito, sem carência após 24 horas.
Primeiros passos após a negativa
Se negarem, reclame na operadora. Ana’s UTI (R$ 10.000) é recusada em 2024 — ela liga, cita o Rol e laudo de infarto, e a SulAmérica cobre em 24 horas. Pedro’s cirurgia (R$ 8.000) negada — manda laudo do acidente, resolvem em 2023.
Mariana’s crise (R$ 5.000) recusada — ela envia laudo de asma, cobrem em dias. Antes da ANS, tente: ligue, mande provas (laudo, Rol) — pode ser rápido.
Reclamação na ANS contra negativas
Se não resolve, vá à ANS. Ana’s exame extra (R$ 1.000) fora do Rol é negado — reclama (0800 701 9656) em 2024, mas perde, pois não é obrigatório. Pedro’s cirurgia (R$ 8.000) recusada — ANS manda cobrir em 10 dias, está no Rol.
Mariana’s internação (R$ 5.000) negada — ANS resolve em 2023 (15 dias). Antes, protocole: laudo, contrato, Rol — grátis, rápido, mas só para o Rol.
Ir à justiça: como contestar a negativa
Se falhar, processe. Ana’s UTI (R$ 10.000) negada apesar do Rol — advogado (R$ 3.500), laudo, contrato; o juiz manda cobrir em 2024 (seis meses, R$ 5.000 por danos). Pedro’s cirurgia (R$ 8.000) recusada — processa (R$ 4.000), ganha em 2023 (R$ 3.000 extras).
Mariana’s crise (R$ 5.000) negada — Juizado (grátis até R$ 4.800), vence em 2023 (quatro meses). Antes, reúna: laudo, Rol, contrato — justiça custa, mas salva vidas.
Provas para contestar a negativa
Provas são cruciais. Ana tem laudo de infarto, contrato (R$ 700), Rol — em 2024, usa contra negativa (R$ 10.000). Pedro guarda laudo de fratura, exames, contrato (R$ 900) — vence em 2023 (R$ 8.000). Mariana junta laudo de asma, Rol, boletos (R$ 600) — prova em 2023.
Antes, organize: laudo médico, contrato, Rol, recibos — mostra o risco e seu direito.
Custos e tempo de ações legais
Processar custa e demora. Ana gasta R$ 4.000 (advogado, taxas) — vence em 2024 (seis meses), operadora paga. Pedro investe R$ 4.500 — ganha em 2023 (seis meses), mas se perdesse, perderia tudo. Mariana usa Juizado (grátis), espera quatro meses.
Antes, avalie: tem provas? Pode pagar R$ 3.000+? Ganha ou perde tempo (4-12 meses) — pese o esforço.
Perguntas e Respostas
1. O plano cobre internação de urgência?
Sim, se no Rol — UTI, cirurgias, exames emergenciais, sem carência após 24 horas.
2. Quanto tempo espero?
Imediato (ANS) — até 24 horas, ou é ilegal.
3. E se negarem por carência?
Após 24 horas de contrato, é ilegal — reclame.
4. Como reclamo na ANS?
Ligue (0800 701 9656) ou site — 10-20 dias, grátis.
5. Vale processar?
Sim, se urgente — R$ 3.000+ e meses, mas ganha com Rol e laudo.
Conclusão
Quando o plano de saúde nega internação de urgência, como vimos com Ana, Pedro e Mariana, você tem direitos — Ana garante UTI (R$ 10.000), Pedro cirurgia (R$ 8.000), e Mariana crise (R$ 5.000), todos no Rol da ANS. A Lei 9.656 cobre emergências imediatamente, mas negativas por “carência” ou “não essencial” exigem ação. Exemplos mostram: reclame na operadora, ANS (grátis) ou processe (R$ 3.000+, meses) com laudo, Rol, contrato. Antes, conheça o Rol, guarde provas — contestar salva vidas, garantindo saúde sem atrasos.