Uma emergência médica, como um ataque cardíaco ou um acidente grave, exige atendimento rápido, e você espera que o plano de saúde esteja ao seu lado nesses momentos críticos. Mas o que fazer se a operadora se recusa a cobrir ou fornecer esse cuidado? No Brasil, a Lei 9.656/1998, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) garantem direitos claros em situações de urgência. Para quem não está acostumado com termos jurídicos, entender como agir diante de uma negativa pode parecer assustador. Com exemplos práticos, este artigo vai explicar o que fazer quando o plano de saúde nega atendimento de urgência, seus direitos e como buscar soluções, tornando o processo mais claro e menos estressante.
O que é considerado atendimento de urgência
Atendimento de urgência é o cuidado médico imediato necessário para evitar risco de morte ou danos graves à saúde, como infartos, acidentes ou crises respiratórias. Vamos imaginar Ana, 45 anos, que tem um plano individual (R$ 700 mensais) desde 2020. Em 2024, ela sofre um infarto e precisa de uma cirurgia de emergência (R$ 15.000) — é uma urgência, pois cada segundo conta.
Pedro, 50 anos, com plano coletivo empresarial (R$ 900), cai de moto em 2023 e requer cirurgia ortopédica imediata (R$ 8.000). Mariana, 35 anos, com plano de R$ 600, tem uma crise de asma grave (R$ 5.000) que exige internação urgente. Antes de agir, entenda: urgência é risco iminente.
O que diz a Lei 9.656 sobre atendimento de urgência
A Lei 9.656/1998 (artigo 12) obriga os planos a cobrir atendimentos de urgência e emergência no Rol de Procedimentos da ANS, sem carência após 24 horas de contrato. Ana’s infarto (R$ 15.000) em 2024 é coberto — ela usa o plano há anos, e a SulAmérica deve pagar a cirurgia e internação incluídas no Rol.
Pedro’s cirurgia (R$ 8.000) em 2023 — urgência no Rol, coberto. Mariana’s crise de asma (R$ 5.000) — no Rol, paga. Antes, saiba: a lei garante urgências imediatamente após 24 horas.
Atendimentos de urgência no Rol da ANS
O Rol da ANS inclui: internações (UTI, R$ 10.000+), cirurgias de emergência (fraturas, R$ 8.000), procedimentos imediatos (crises respiratórias, R$ 5.000), exames urgentes (R$ 300). Ana’s cirurgia cardíaca (R$ 15.000) em 2024 — no Rol, coberta. Pedro’s cirurgia ortopédica (R$ 8.000) — incluída, paga em 2023.
Mariana’s internação por asma (R$ 5.000) — no Rol, coberta. Antes, veja o Rol (www.ans.gov.br): urgências estão garantidas — seu direito básico.
Quando o plano pode negar atendimento de urgência
O plano só pode negar se não houver contrato ativo ou em fraudes graves (ex.: omissão de preexistência em alta complexidade). Ana contrata em 2024 e, em 12 horas, tem infarto (R$ 15.000) — negado por menos de 24 horas, legal. Após 24 horas, deve cobrir.
Pedro’s acidente (R$ 8.000) após anos — não podem negar. Mariana omite câncer, cirurgia urgente (R$ 10.000) negada — legal se provado fraude. Antes, veja: só sem contrato ou fraude justificam.
Negativas por carência: o que observar
Carência não vale em urgências após 24 horas. Ana’s plano desde 2020 — infarto (R$ 15.000) negado em 2024 por “carência”, ilegal após anos. Pedro’s cirurgia (R$ 8.000) em 2023 — carência vencida, negativa errada.
Mariana contrata em 2023, crise em 2 dias (R$ 5.000) — cobre após 24 horas, negar é abuso. Antes, cheque: 24 horas para urgência — carência não barra.
Motivos comuns para negativas indevidas
Negativas vêm por “carência”, “fora do Rol” ou “não urgente”. Ana’s cirurgia (R$ 15.000) negada como “eletiva” — infarto é urgência, erro. Pedro’s cirurgia (R$ 8.000) recusada por “carência” — usa há anos, ilegal.
Mariana’s crise (R$ 5.000) negada como “não essencial” — laudo prova urgência, abuso. Antes, veja: motivos falsos violam o Rol e a lei.
Primeiros passos após a negativa
Se negarem, reclame na operadora. Ana’s cirurgia (R$ 15.000) recusada — ela liga em 2024, cita o Rol e laudo, a SulAmérica cobre em 24 horas. Pedro’s cirurgia (R$ 8.000) negada — manda laudo do acidente, resolvem em 2023.
Mariana’s crise (R$ 5.000) recusada — envia laudo de asma, cobrem em dias. Antes da ANS, tente: ligue, mande provas — pode ser rápido.
Reclamação na ANS contra negativas
Se falha, vá à ANS. Ana’s exame extra (R$ 500) fora do Rol negado — reclama (0800 701 9656) em 2024, perde, não é obrigatório. Pedro’s cirurgia (R$ 8.000) recusada — ANS manda cobrir em 10 dias, no Rol.
Mariana’s internação (R$ 5.000) negada por “carência” — ANS resolve em 2023 (15 dias), erro provado. Antes, protocole: laudo, Rol, contrato — grátis, rápido.
Ir à justiça contra negativas indevidas
Se abusivo, processe. Ana’s cirurgia (R$ 15.000) negada apesar do Rol — advogado (R$ 3.500), laudo, contrato; o juiz manda cobrir em 2024 (seis meses, R$ 5.000 danos). Pedro’s cirurgia (R$ 8.000) recusada — processa (R$ 4.000), ganha em 2023 (R$ 3.000 extras).
Mariana’s crise (R$ 5.000) negada sem motivo — Juizado (grátis), vence em 2023 (quatro meses). Antes, reúna: laudo, Rol, contrato — justiça custa, mas salva.
Provas para contestar negativas
Provas são essenciais. Ana tem laudo de infarto, contrato (R$ 700), Rol — usa em 2024 contra negativa (R$ 15.000). Pedro guarda laudo de acidente, contrato (R$ 900) — vence em 2023 (R$ 8.000). Mariana junta laudo de asma, Rol, boletos (R$ 600) — prova em 2023.
Antes, organize: laudo médico, Rol, contrato, recibos — mostra risco e direito.
Perguntas e Respostas
1. O plano cobre urgências?
Sim, após 24 horas — internações, cirurgias, exames no Rol.
2. Quanto tempo espero?
Imediato (ANS) — até 24 horas, ou é ilegal.
3. E se negarem por carência?
Após 24 horas, é ilegal — reclame.
4. Como reclamo na ANS?
Ligue (0800 701 9656) ou site — 10-20 dias, grátis.
5. Vale processar?
Sim, se urgente — R$ 3.000+ e meses, mas ganha com provas.
Conclusão
Quando o plano de saúde nega atendimento de urgência, como vimos com Ana, Pedro e Mariana, você tem direitos — Ana garante cirurgia (R$ 15.000), Pedro cirurgia (R$ 8.000), e Mariana internação (R$ 5.000), todos no Rol após 24 horas. A Lei 9.656 cobre emergências, mas negativas por “carência” ou “não urgente” exigem ação. Exemplos mostram: reclame na operadora, ANS (grátis) ou processe (R$ 3.000+, meses) com laudo, Rol, contrato. Antes, conheça o Rol, guarde provas — contestar salva vidas, garantindo saúde sem atrasos.