A recusa de cobertura de uma cirurgia necessária por parte dos planos de saúde é uma situação que pode causar grande angústia e insegurança ao paciente. Em muitos casos, a recusa ocorre em momentos em que o paciente depende desesperadamente de um tratamento médico para sua recuperação e manutenção da saúde. A legislação brasileira garante que a saúde é um direito fundamental do cidadão, e essa negativa pode ser considerada uma violação dos direitos do paciente. Quando a recusa acontece, é importante que os pacientes saibam como agir para garantir a realização da cirurgia e a proteção dos seus direitos.
Este artigo tem como objetivo esclarecer os direitos dos pacientes em situações de recusa de cirurgia pelos planos de saúde, os motivos comuns para a negativa, as alternativas jurídicas disponíveis e como garantir que o tratamento necessário seja realizado de acordo com a legislação brasileira.
Direitos do paciente na recusa de cirurgia
O direito à saúde é garantido pela Constituição Federal de 1988, que assegura a todos os cidadãos o direito de acesso a tratamentos médicos essenciais, incluindo cirurgias necessárias. Este direito é reafirmado pela Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde no Brasil. A Lei dos Planos de Saúde estabelece que as operadoras de planos de saúde devem fornecer cobertura para tratamentos médicos que sejam essenciais à saúde do paciente, independentemente do tipo de cirurgia, e que não podem negar cobertura para procedimentos necessários apenas com base em limitações contratuais.
Além disso, a Lei nº 9.656/98 garante que as operadoras de planos de saúde não podem recusar tratamentos médicos indicados por médicos especialistas de forma abusiva ou não justificada, considerando que a saúde do paciente deve ser sempre priorizada.
O Código de Defesa do Consumidor
O Código de Defesa do Consumidor (CDC) também protege os pacientes contra recusa de tratamentos médicos essenciais. O CDC prevê que qualquer cláusula contratual que limite o acesso a tratamentos médicos necessários, incluindo cirurgias, é abusiva e nula. Além disso, o CDC garante que os planos de saúde têm a obrigação de cumprir as normas contratuais e não prejudicar o consumidor, quando a recusa coloca em risco a saúde do paciente.
Portanto, se o plano de saúde se recusar a cobrir uma cirurgia necessária, isso configura uma violação dos direitos do consumidor e é passível de ação judicial.
Motivos comuns para a recusa de cirurgia
Os planos de saúde podem recusar a cobertura de uma cirurgia necessária por diversos motivos, sendo alguns deles considerados ilegais. Entre as justificativas mais comuns estão:
Exclusões contratuais
Os planos de saúde frequentemente alegam que a cirurgia solicitada não está explicitamente coberta pelo contrato ou que não faz parte do rol de procedimentos obrigatórios. No entanto, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que a cobertura para tratamentos médicos necessários, como cirurgias, deve ser garantida pelo plano, independentemente das exclusões contratuais. Isso significa que, mesmo que o procedimento não esteja descrito no contrato, a cirurgia pode ser coberta, especialmente quando ela é essencial para a saúde e bem-estar do paciente.
Classificação da cirurgia como não urgente ou não essencial
Outro argumento comum utilizado pelos planos de saúde é classificar a cirurgia como não urgente ou não essencial. No entanto, essa decisão cabe apenas ao médico especialista, que pode atestar a urgência ou a necessidade do procedimento com base no quadro clínico do paciente. A operadora do plano de saúde não tem autoridade para avaliar ou reclassificar a urgência de uma cirurgia, uma vez que essa decisão deve ser tomada pelo profissional de saúde responsável pelo tratamento.
Falta de cobertura para procedimentos considerados “experimentais”
Alguns planos de saúde tentam classificar a cirurgia como um procedimento experimental, alegando que ele não possui comprovação científica suficiente ou aprovação regulatória. No entanto, a maioria das cirurgias realizadas para tratar condições graves, como câncer, doenças cardíacas ou obesidade mórbida, são procedimentos amplamente reconhecidos pela medicina convencional e pela agência reguladora de saúde do país. A tentativa de classificar essas cirurgias como experimentais é, portanto, muitas vezes uma estratégia para evitar o pagamento.
O que fazer diante da recusa de cirurgia
Quando o plano de saúde recusa uma cirurgia necessária, o paciente tem direitos legais que podem ser exercidos para garantir o tratamento adequado. As principais alternativas jurídicas incluem:
Reclamação à ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão regulador dos planos de saúde no Brasil e tem a função de proteger os direitos dos consumidores em relação às operadoras de planos de saúde. Caso haja recusa de cobertura para a cirurgia, o paciente pode registrar uma reclamação formal à ANS. A agência tem o poder de intervir nos casos de negativa indevida, exigir que o plano de saúde cumpra suas obrigações contratuais e aplicar penalidades à operadora, caso haja descumprimento da legislação.
Ação judicial para garantir a cirurgia
Caso a reclamação à ANS não seja suficiente para garantir a cobertura, o paciente pode ingressar com uma ação judicial para obrigar o plano de saúde a cobrir a cirurgia necessária. A ação de obrigação de fazer pode ser ajuizada, com base na indicação médica e na urgência do procedimento. Em casos de urgência, o paciente pode solicitar uma liminar judicial para que o plano de saúde seja obrigado a cobrir a cirurgia imediatamente.
Além disso, é possível solicitar indenização por danos morais caso a recusa do plano de saúde tenha causado sofrimento emocional e psicológico ao paciente e seus familiares.
Acesso ao SUS
Em alguns casos, quando o plano de saúde recusa a cobertura de uma cirurgia, o paciente pode buscar atendimento no Sistema Único de Saúde (SUS). O SUS é obrigado a garantir tratamentos médicos essenciais, incluindo cirurgias de grande porte, especialmente quando a situação é de urgência. Embora o SUS enfrente limitações de recursos, ele deve garantir tratamento médico para todas as pessoas, independentemente de sua condição financeira ou plano de saúde.
Jurisprudência sobre a recusa de cirurgia
A jurisprudência brasileira tem sido favorável aos pacientes em casos de recusa de cobertura de tratamentos médicos essenciais, como cirurgias. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem consolidado o entendimento de que os planos de saúde não podem se recusar a cobrir tratamentos essenciais, quando há indicação médica clara e fundamentada.
Os tribunais brasileiros têm decidido que a recusa de cobertura de cirurgias essenciais, como cirurgias para tratamento de câncer, problemas cardíacos e obesidade mórbida, configura violação do direito à saúde e é uma prática abusiva por parte das operadoras de planos de saúde.
Como proteger seus direitos
Diante da recusa de cobertura de uma cirurgia necessária, o paciente deve:
- Consultar um advogado especializado em direito à saúde, que pode orientar sobre as medidas legais a serem tomadas.
- Obter uma segunda opinião médica e garantir que a necessidade do tratamento seja adequadamente documentada.
- Registrar todas as comunicações com o plano de saúde, mantendo cópias de e-mails, cartas e protocolos de atendimento.
- Buscar uma solução rápida, especialmente se a cirurgia for urgente, através de reclamação à ANS ou ação judicial.
Conclusão
A recusa de cobertura de cirurgia por parte dos planos de saúde é uma prática ilegal que configura uma violação dos direitos do paciente. A Lei dos Planos de Saúde e a Constituição Federal garantem que o paciente tem direito a tratamentos médicos essenciais, incluindo cirurgias, quando indicadas por um médico especialista.
Caso o plano de saúde recuse uma cirurgia necessária, o paciente tem à sua disposição diversas alternativas legais, como reclamações à ANS, ações judiciais e acesso ao SUS. É fundamental que o paciente busque assistência jurídica para garantir que seus direitos à saúde sejam respeitados e que o tratamento necessário seja realizado sem mais atrasos ou obstáculos. A saúde e o bem-estar do paciente devem ser sempre priorizados, e as operadoras de planos de saúde devem cumprir sua obrigação de cobertura para procedimentos essenciais à vida e à saúde.