A negativa de atendimento de urgência por parte dos planos de saúde é uma situação que gera enorme preocupação e sofrimento para o paciente e seus familiares. Quando um indivíduo enfrenta uma situação de emergência médica e precisa de cuidados rápidos, a última coisa que se espera é que a operadora de plano de saúde se recuse a fornecer o atendimento necessário. Este tipo de recusa pode violar diversos direitos dos consumidores e, em alguns casos, resultar em prejuízos irreparáveis à saúde do paciente.
A legislação brasileira oferece proteção aos consumidores em situações como esta, garantindo que os planos de saúde não possam se esquivar da cobertura de urgências e emergências, e que o paciente tenha acesso à saúde sem entraves administrativos. Este artigo tem como objetivo esclarecer como o direito do paciente pode ser protegido, detalhando as alternativas legais para garantir o atendimento necessário e buscar responsabilização pela negativa de cobertura.
O que caracteriza uma emergência ou urgência médica?
Para que se possa compreender a negativa de atendimento de urgência por parte dos planos de saúde, é essencial entender o que a legislação brasileira define como urgência e emergência no contexto da saúde suplementar. Essas definições são importantes para garantir que a operadora do plano de saúde cumpra com suas obrigações legais.
Emergência e urgência segundo a legislação
A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) define que emergências e urgências são situações em que o paciente necessita de atendimento imediato para preservar sua saúde. A emergência é uma situação em que há risco imediato de vida ou de dano irreparável à saúde, como um infarto, acidente vascular cerebral (AVC) ou trauma grave. Já a urgência envolve situações que não representam risco de morte, mas que exigem atendimento rápido para evitar agravamento do quadro, como fraturas, intoxicações e crises convulsivas.
Cobertura obrigatória de urgência e emergência
A Lei nº 9.656/1998 também estabelece que os planos de saúde são obrigados a cobrir atendimentos de urgência e emergência de seus beneficiários, independentemente da carência do plano, do tipo de contrato ou do rol de procedimentos da ANS. Ou seja, não importa o tipo de contrato do paciente, o plano de saúde tem a obrigação legal de fornecer cobertura para procedimentos de urgência ou emergência sem a imposição de qualquer tipo de carência ou exclusão de cobertura.
Situações em que a emergência não pode ser negada
O Código de Defesa do Consumidor (CDC) também ampara o paciente em situações como estas, visto que a recusa de cobertura em casos de emergência ou urgência pode configurar uma prática abusiva. A recusa não só violaria os direitos do consumidor, mas também poderia agravar a situação de saúde do paciente, prejudicando-o e colocando sua vida em risco.
Direitos do paciente em caso de negativa de atendimento de urgência
Quando o plano de saúde se recusa a prestar atendimento de urgência ou emergência, o paciente tem direitos garantidos pela Constituição Federal, pela Lei dos Planos de Saúde e pelo Código de Defesa do Consumidor. Esses direitos asseguram que a negativa seja tratada de forma urgente e que o paciente tenha as condições necessárias para garantir o atendimento médico de emergência.
Direito à saúde e à vida
O direito à saúde está garantido pela Constituição Federal, no artigo 196, que estabelece que “a saúde é direito de todos e dever do Estado”. Em situações de emergência, o direito à vida também se sobrepõe a qualquer justificativa do plano de saúde para recusar atendimento. A recusa de cobertura de um atendimento de urgência configura uma violação desse direito fundamental, e o paciente tem o direito de buscar assistência jurídica para garantir o atendimento imediato.
Código de Defesa do Consumidor
O Código de Defesa do Consumidor (CDC) também garante ao paciente o direito a serviços adequados e eficientes, sem qualquer tipo de abuso por parte do fornecedor de serviços, que, no caso, é o plano de saúde. Quando a operadora se recusa a cobrir um atendimento de urgência, isso configura uma prática abusiva, passível de ser contestada judicialmente. A negativa de atendimento em situações de urgência pode gerar o direito a indenização por danos materiais e morais, considerando os prejuízos causados ao paciente.
A Lei dos Planos de Saúde
A Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde no Brasil, determina que as operadoras devem cobrir atendimentos de urgência e emergência sem exigência de carência, independentemente de quaisquer condições do contrato. O plano de saúde não pode alegar exclusão de cobertura para essas situações e deve cumprir a obrigação de atender quando solicitado. Em caso de recusa, o paciente pode exigir a cobertura do atendimento e ingressar com ação judicial para garantir que seus direitos sejam respeitados.
Como contestar a negativa de atendimento de urgência
Quando ocorre a negativa de atendimento de urgência, o paciente tem a possibilidade de adotar algumas medidas para garantir seus direitos. É fundamental que o paciente saiba como agir para que o atendimento necessário seja prestado.
Reclamação junto à ANS
A primeira medida que o paciente pode tomar é registrar uma reclamação junto à ANS, que é o órgão responsável pela regulamentação e fiscalização dos planos de saúde no Brasil. A ANS pode intervir nas relações entre as operadoras e os pacientes e determinar que a operadora cumpra a obrigação de cobrir o atendimento de urgência. A ANS também pode aplicar sanções administrativas à operadora que descumprir a legislação.
Notificação extrajudicial ao plano de saúde
Caso a reclamação à ANS não resolva o problema, o paciente pode enviar uma notificação extrajudicial à operadora do plano de saúde. Essa notificação, redigida com o auxílio de um advogado, serve para formalizar a exigência de que o plano de saúde garanta o atendimento de urgência. Em muitos casos, essa medida pode resultar na reversão da negativa de atendimento, já que os planos de saúde tendem a reconsiderar suas decisões diante de uma notificação formal de cobrança.
Ação judicial de urgência
Se as medidas administrativas e extrajudiciais não resultarem em uma solução, o paciente pode ingressar com uma ação judicial para garantir que o plano de saúde cubra o atendimento de urgência. Em caso de extrema urgência, é possível pedir uma liminar, que é uma decisão provisória, determinando que o plano de saúde forneça o atendimento imediatamente, enquanto o processo está em andamento.
Indenização por danos materiais e morais
Além de exigir a cobertura do atendimento de urgência, o paciente pode pleitear uma indenização por danos materiais, caso tenha sido forçado a arcar com os custos do atendimento particular devido à recusa do plano de saúde. Além disso, se a negativa causar dano emocional ou psicológico ao paciente, ele pode solicitar indenização por danos morais. O valor da indenização pode ser determinado pelo juiz, levando em conta os prejuízos sofridos pelo paciente.
Como evitar problemas com a cobertura de urgência e emergência?
Embora a recusa de cobertura de urgência e emergência seja uma violação clara da legislação, é possível tomar algumas medidas preventivas para evitar problemas com o plano de saúde.
Escolha cuidadosa do plano de saúde
Antes de contratar um plano de saúde, é importante verificar as coberturas oferecidas e as exclusões de serviços no contrato. Certifique-se de que o plano cubra todos os procedimentos de urgência e emergência e que as cláusulas de exclusão não sejam abusivas ou ilegais.
Conhecimento das cláusulas contratuais
Leia com atenção as cláusulas do contrato do plano de saúde e entenda o que está sendo coberto e o que está sendo excluído. Caso o contrato exclua algum atendimento de urgência ou emergência, procure outras opções de plano ou negocie uma cláusula mais favorável.
Consultoria jurídica especializada
Se houver qualquer dúvida ou dificuldade com o plano de saúde, procure a orientação de um advogado especializado em direito da saúde. Esse profissional pode fornecer aconselhamento adequado, ajudar a entender os direitos do paciente e tomar as medidas legais necessárias em caso de recusa de cobertura.
Conclusão
A negativa de atendimento de urgência por parte dos planos de saúde é uma situação ilegal e abusiva que pode ter graves consequências para a saúde do paciente. A legislação brasileira, incluindo a Constituição Federal, o Código de Defesa do Consumidor e a Lei dos Planos de Saúde, garante que os pacientes têm direito ao atendimento médico urgente sem qualquer tipo de limitação ou negativa. Quando ocorre a recusa de cobertura, o paciente pode buscar a assistência da ANS, enviar notificações extrajudiciais ao plano de saúde ou ingressar com uma ação judicial para garantir que seus direitos à saúde e à vida sejam respeitados. A orientação jurídica especializada é fundamental para garantir que o paciente receba o atendimento necessário e, se for o caso, obtenha a indenização pelos danos causados pela negativa de atendimento.