A recusa de cobertura por parte dos planos de saúde é uma das principais preocupações dos beneficiários, principalmente quando o tratamento é essencial para a saúde e bem-estar do paciente. A negativa de cobertura pode ocorrer em diferentes situações, seja para procedimentos cirúrgicos, medicamentos ou tratamentos de doenças graves. A recusa do plano de saúde não apenas coloca em risco a saúde do paciente, mas também gera insegurança e angústia. Quando isso acontece, o paciente tem o direito de buscar medidas jurídicas para garantir que seus direitos sejam respeitados e que o tratamento necessário seja fornecido. Este artigo visa esclarecer os principais pontos sobre o que fazer quando o plano de saúde se recusa a cobrir um tratamento e como buscar a compensação devida.
Direitos do paciente quando o plano de saúde nega cobertura
A Constituição Federal do Brasil assegura a todos os cidadãos o direito à saúde, e isso inclui a cobertura adequada pelos planos de saúde. A Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde, estabelece que as operadoras devem garantir o atendimento médico necessário para o bem-estar e a vida do paciente. Quando o plano de saúde recusa a cobertura de um tratamento, o paciente tem o direito de contestar essa negativa.
O Código de Defesa do Consumidor (CDC) também protege os pacientes contra práticas abusivas de empresas prestadoras de serviços, incluindo as operadoras de planos de saúde. A negativa de cobertura, especialmente em casos de emergência ou para tratamentos essenciais, é considerada uma prática abusiva e pode ser questionada judicialmente.
Motivos comuns para a recusa de cobertura por parte dos planos de saúde
Existem várias razões pelas quais um plano de saúde pode se recusar a cobrir um tratamento, mas nem todas são legítimas. Algumas das justificativas mais comuns apresentadas pelas operadoras incluem:
Tratamento não coberto no rol da ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece um rol mínimo de procedimentos que os planos de saúde devem cobrir, mas esse rol não é excludente. Ou seja, mesmo que um tratamento não esteja explicitamente listado, a operadora do plano de saúde ainda pode ser obrigada a cobri-lo, caso seja essencial para a saúde do paciente. Muitas vezes, as operadoras alegam que o procedimento solicitado não está no rol da ANS, mas essa justificativa não pode ser usada para negar tratamentos necessários para a vida ou a saúde do paciente.
Falta de cobertura para medicamentos de alto custo
Outro motivo comum para a recusa é a alegação de que o medicamento necessário para o tratamento é de alto custo. No entanto, os planos de saúde têm a obrigação legal de cobrir tratamentos que sejam considerados essenciais para a saúde, independentemente do custo. Medicamentos caros, especialmente para tratamentos de doenças graves como câncer, doenças autoimunes ou doenças crônicas, devem ser cobertos pelos planos, conforme previsto pela legislação.
Condição preexistente do paciente
Os planos de saúde podem tentar recusar a cobertura com base em condições preexistentes, alegando que a doença do paciente já existia antes da contratação do plano e, por isso, não seria coberta. No entanto, a legislação brasileira garante que, mesmo em casos de doenças preexistentes, o paciente tem direito a tratamento para essas condições após a carência do plano ser cumprida. Além disso, a recusa não pode ser aplicada a emergências ou tratamentos urgentes, independentemente de a condição ser preexistente ou não.
Exclusões contratuais
Embora os planos de saúde possam ter algumas exclusões contratuais, estas não podem se aplicar a tratamentos essenciais ou a casos de emergência. Por exemplo, o plano pode não cobrir procedimentos estéticos ou tratamentos experimentais, mas a negativa de cobertura para procedimentos essenciais, como cirurgias de urgência, tratamentos para doenças graves ou medicamentos indispensáveis, é considerada ilegal.
Como agir quando o plano de saúde nega cobertura?
Quando um plano de saúde nega cobertura para um tratamento, o paciente tem várias alternativas para reverter essa negativa e garantir que seus direitos sejam respeitados. As etapas a seguir incluem a solicitação de revisão da negativa, o registro de reclamação junto à ANS e, se necessário, a ação judicial para garantir a cobertura do tratamento.
Solicitação formal de revisão ao plano de saúde
O primeiro passo ao ser informado da negativa de cobertura é entrar em contato com a operadora do plano de saúde e solicitar formalmente uma revisão da decisão. Essa solicitação deve ser feita por escrito, detalhando os motivos pelos quais o paciente acredita que o tratamento é necessário e fundamentando a argumentação na legislação e nas obrigações contratuais do plano. É importante que o paciente ou seus familiares mantenham registros de todas as comunicações com o plano de saúde, como e-mails, protocolos e cartas, para garantir que o processo de revisão seja transparente e eficaz.
Além disso, o paciente pode apresentar documentos médicos adicionais, como laudos ou exames, que comprovem a urgência do tratamento ou a necessidade do procedimento para a manutenção da saúde.
Registrar uma reclamação junto à ANS
Se o plano de saúde não revisar a negativa ou continuar com a recusa de cobertura, o paciente pode registrar uma reclamação formal junto à ANS. A ANS é o órgão responsável por regular as operadoras de planos de saúde e fiscalizar as práticas dessas empresas. A reclamação deve ser feita por meio da plataforma de atendimento ao consumidor da ANS, onde o paciente pode descrever a negativa e solicitar uma mediação para resolver o conflito.
A ANS pode aplicar sanções à operadora, como multas e advertências, além de obrigá-la a fornecer a cobertura do tratamento, se a negativa for considerada indevida. A ANS tem o poder de intermediar a situação e, muitas vezes, sua intervenção resulta em uma solução favorável para o paciente.
Ação judicial para garantir a cobertura do tratamento
Caso as tentativas de resolver a situação de forma extrajudicial não tenham sucesso, o paciente pode ingressar com uma ação judicial contra a operadora de plano de saúde. A ação judicial visa garantir que o plano de saúde cubra o tratamento necessário e que o paciente receba o atendimento adequado. Essa ação pode ser movida no Juizado Especial Cível ou na Justiça Comum, dependendo do valor envolvido.
Em muitos casos, a ação pode ser movida como uma medida urgente, especialmente quando o tratamento é de urgência ou emergência e o paciente precisa de atendimento imediato. A ação judicial pode buscar não apenas a cobertura do tratamento, mas também a compensação por danos materiais e morais causados pela recusa de cobertura.
Provas necessárias para a ação judicial
Em qualquer ação judicial contra o plano de saúde, o paciente deve reunir provas que comprovem a necessidade do tratamento e a recusa indevida. As provas essenciais incluem:
- Relatórios médicos: O laudo do médico responsável, detalhando a condição de saúde do paciente e justificando a necessidade do tratamento.
- Exames e laudos médicos: Resultados de exames que comprovem a urgência do tratamento ou a necessidade do procedimento.
- Documentação do plano de saúde: Cópias do contrato do plano de saúde, da negativa formal de cobertura e qualquer comunicação trocada com a operadora.
- Comprovantes de custos: Recibos ou faturas que demonstrem os gastos adicionais que o paciente teve que pagar devido à negativa de cobertura.
Essas provas serão fundamentais para sustentar a argumentação jurídica e aumentar as chances de uma decisão favorável.
Danos materiais e morais por negativa de cobertura
Se a recusa de cobertura causar danos ao paciente, ele pode buscar compensação por danos materiais e morais. Os danos materiais referem-se aos custos adicionais que o paciente teve com tratamentos alternativos, medicamentos e hospitalização que teve que pagar por conta própria devido à recusa do plano de saúde.
Já os danos morais referem-se ao sofrimento emocional, psicológico e físico causado pela recusa de cobertura, como angústia, ansiedade, stress e o agravamento da condição de saúde. A compensação por danos morais pode ser significativa, dependendo da gravidade do erro da operadora e das consequências que a negativa de cobertura trouxe para o paciente.
Conclusão
A negativa de cobertura de tratamentos por parte dos planos de saúde é uma prática ilegal que viola os direitos dos pacientes e pode resultar em sérios danos à saúde do beneficiário. A legislação brasileira garante que os planos de saúde devem cobrir procedimentos médicos essenciais, independentemente de cláusulas contratuais ou limitações de cobertura. Quando ocorrer a recusa, o paciente tem o direito de buscar uma solução por meio de revisão junto ao plano, reclamação à ANS e, se necessário, ação judicial. A atuação de um advogado especializado é essencial para garantir que os direitos do paciente sejam respeitados e que ele receba o tratamento adequado. O direito à saúde e à vida deve prevalecer, e os planos de saúde são obrigados a fornecer o atendimento necessário para o bem-estar do paciente.