A cirurgia bariátrica, conhecida como redução de estômago, é uma solução para quem luta contra a obesidade grave, mas depender do plano de saúde para cobrir esse procedimento pode trazer dúvidas e desafios. No Brasil, a Lei 9.656/1998, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regulam a cobertura, definindo direitos e limites. Para quem não está acostumado com termos jurídicos, entender quando o plano pode negar a cirurgia e como garantir o acesso pode parecer complicado. Com exemplos práticos, este artigo vai explicar os critérios para cobertura de cirurgias bariátricas, quando a negativa é permitida ou indevida e como buscar seus direitos, tornando o processo mais claro e útil.
A cirurgia bariátrica é um procedimento para tratar obesidade severa, reduzindo o estômago ou alterando o intestino para ajudar na perda de peso. Vamos imaginar Ana, 40 anos, com um plano individual (R$ 700 mensais) desde 2020. Em 2024, com IMC (Índice de Massa Corporal) 42 e diabetes, ela precisa da cirurgia (R$ 20.000) para melhorar sua saúde.
Pedro, 45 anos, com plano coletivo empresarial (R$ 900), tem IMC 38 e hipertensão, buscando a bariátrica (R$ 18.000) em 2023. Mariana, 35 anos, com plano de R$ 600, tem IMC 40 e quer a cirurgia (R$ 22.000). Antes, entenda: é para saúde, não estética.
A Lei 9.656/1998 (artigo 12) obriga os planos a cobrir o Rol de Procedimentos da ANS, que inclui a cirurgia bariátrica para obesidade mórbida (IMC ≥ 40 ou ≥ 35 com doenças associadas) após carência de 180 dias. Ana’s cirurgia (R$ 20.000) em 2024 está no Rol — a SulAmérica deve pagar, pois ela usa há anos.
Pedro’s bariátrica (R$ 18.000) — no Rol com IMC 38 e hipertensão, coberto. Mariana’s cirurgia (R$ 22.000) — IMC 40, paga. Antes, saiba: a lei cobre obesidade grave após carência.
O Rol da ANS exige: IMC ≥ 40 ou ≥ 35 com comorbidades (diabetes, hipertensão), idade 18-65, falha em tratamento clínico (2 anos), indicação médica. Ana’s IMC 42 e diabetes em 2024 — no Rol, coberta (R$ 20.000). Pedro’s IMC 38, hipertensão, 2 anos sem sucesso — coberto (R$ 18.000).
Mariana’s IMC 40, indicação médica — no Rol (R$ 22.000). Antes, veja o Rol (www.ans.gov.br): critérios claros — seu direito básico.
O plano pode negar por carência (180 dias), fora do Rol ou falta de critérios. Ana contrata em 2024, IMC 42, cirurgia em 3 meses (R$ 20.000) — negada por carência, legal. Pedro, IMC 30 sem comorbidades, busca bariátrica (R$ 18.000) — fora do Rol, negado.
Mariana contrata em 2023, cirurgia em 4 meses (R$ 22.000) — carência aplica, legal. Antes, veja: carência ou critérios não atendidos permitem negativa.
A negativa é indevida após carência, com critérios do Rol ou em emergências (24 horas). Ana’s cirurgia (R$ 20.000) negada em 2024 — carência vencida, IMC 42, ilegal. Pedro’s bariátrica (R$ 18.000) negada após 2 anos, IMC 38, hipertensão — erro.
Mariana’s cirurgia (R$ 22.000) negada por “estética” — IMC 40, indicação médica, abuso. Antes, cheque: carência passou? Critérios atendidos? Negar é ilegal.
Negativas vêm por “carência”, “fora do Rol” ou “estética”. Ana’s cirurgia (R$ 20.000) negada por “carência” — usa desde 2020, erro. Pedro’s bariátrica (R$ 18.000) recusada como “não essencial” — IMC 38, hipertensão, ilegal.
Mariana’s cirurgia (R$ 22.000) negada por “fora do Rol” — no Rol, abuso. Antes, veja: motivos falsos violam Rol ou lei.
Se negarem, reclame na operadora. Ana’s bariátrica (R$ 20.000) recusada — ela liga em 2024, cita Rol e laudo, a SulAmérica cobre em dias. Pedro’s cirurgia (R$ 18.000) negada — manda laudo e histórico, resolvem em 2023.
Mariana’s bariátrica (R$ 22.000) recusada — envia Rol e indicação, cobrem em uma semana. Antes da ANS, tente: ligue, mande provas — pode ser rápido.
Se falha, vá à ANS. Ana’s exame extra (R$ 500) fora do Rol negado — reclama (0800 701 9656) em 2024, perde, não é obrigatório. Pedro’s bariátrica (R$ 18.000) negada — ANS manda cobrir em 10 dias, no Rol.
Mariana’s cirurgia (R$ 22.000) negada por carência errada — ANS resolve em 2023 (15 dias). Antes, protocole: laudo, Rol, contrato — grátis, mas só Rol é garantido.
Se abusivo, processe. Ana’s bariátrica (R$ 20.000) negada após carência — advogado (R$ 3.500), laudo, Rol; o juiz manda cobrir em 2024 (seis meses, R$ 5.000 danos). Pedro’s cirurgia (R$ 18.000) recusada — processa (R$ 4.000), ganha em 2023 (R$ 3.000 extras).
Mariana’s bariátrica (R$ 22.000) negada sem motivo — Juizado (grátis), vence em 2023 (quatro meses). Antes, reúna: laudo, Rol, contrato — justiça custa, mas assegura.
Provas são essenciais. Ana tem laudo de IMC 42, diabetes, contrato (R$ 700), Rol — usa em 2024 contra negativa (R$ 20.000). Pedro guarda laudo de IMC 38, hipertensão, contrato (R$ 900) — vence em 2023 (R$ 18.000). Mariana junta laudo de IMC 40, Rol, boletos (R$ 600) — prova em 2023.
Antes, organize: laudo médico, Rol, contrato, recibos — mostra necessidade e direito.
1. O plano cobre bariátrica?
Sim, IMC ≥ 40 ou ≥ 35 com comorbidades, após 180 dias — no Rol.
2. Quando podem negar?
Carência (180 dias), fora do Rol, ou sem critérios — legal nesses casos.
3. E se negarem após carência?
Ilegal se no Rol — reclame ou processe.
4. Como reclamo na ANS?
Ligue (0800 701 9656) ou site — 10-20 dias, grátis.
5. Vale processar?
Sim, se indevido — R$ 3.000+ e meses, mas ganha com provas.
A cobertura de cirurgias bariátricas, como vimos com Ana, Pedro e Mariana, é um direito claro — Ana garante cirurgia (R$ 20.000), Pedro também (R$ 18.000), e Mariana (R$ 22.000), todos no Rol após carência e com critérios. A Lei 9.656 cobre obesidade grave, mas negativas por “carência” ou “fora do Rol” exigem ação. Exemplos mostram: reclame na operadora, ANS (grátis) ou processe (R$ 3.000+, meses) com laudo, Rol, contrato. Antes, conheça o Rol, guarde provas — contestar assegura saúde, evitando negativas injustas.
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