Doenças preexistentes — aquelas que você já tinha antes de contratar um plano de saúde — podem complicar a cobertura de tratamentos, exames ou internações, especialmente quando a operadora se recusa a pagar alegando essa condição. No Brasil, a Lei 9.656/1998, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regulam esses casos, buscando equilibrar os direitos dos consumidores e as regras dos planos. Para quem não está acostumado com termos jurídicos, entender quando uma negativa é justa ou abusiva pode ser confuso. Com exemplos práticos, este artigo vai explicar o que significa doença preexistente, quando a negativa é legal ou indevida e como agir, tornando o tema mais claro e útil.
Uma doença preexistente é uma condição de saúde que você já tinha antes de contratar o plano, como diabetes, hipertensão ou câncer. Vamos imaginar Ana, 45 anos, que contrata um plano individual (R$ 700 mensais) em 2020. Ela tem diabetes desde 2018 e precisa de exames (R$ 300) em 2024 — é preexistente.
Pedro, 50 anos, com plano coletivo empresarial (R$ 900), tem hipertensão desde 2015 e quer uma consulta (R$ 250) em 2023. Mariana, 35 anos, com plano de R$ 600, tem asma desde 2019 e busca internação (R$ 5.000). Antes, entenda: preexistente é o que veio antes.
A Lei 9.656/1998 (artigo 11) permite que os planos limitem a cobertura de doenças preexistentes declaradas por até 24 meses, mas só para procedimentos de alta complexidade (cirurgias, UTI). Ana declara diabetes em 2020 — em 2024, exames (R$ 300) são cobertos, carência passou.
Pedro declara hipertensão — consulta (R$ 250) em 2023, coberto após 24 meses. Mariana omite asma — internação (R$ 5.000) negada, legal se provado. Antes, saiba: declare ou enfrente limites.
A declaração de saúde é um formulário onde você informa doenças preexistentes ao contratar. Ana preenche em 2020, cita diabetes — a SulAmérica aceita, cobre exames (R$ 300) em 2024 após carência. Pedro declara hipertensão — consulta (R$ 250) paga em 2023.
Mariana omite asma — em 2023, internação (R$ 5.000) negada por “fraude”. Antes, seja honesto: omitir pode excluir cobertura.
A negativa é legal se a doença preexistente não foi declarada e exige alta complexidade nos primeiros 24 meses. Ana omite câncer em 2020 — cirurgia (R$ 10.000) em 2021 negada, legal por fraude. Pedro declara hipertensão — UTI (R$ 15.000) em 2021 negada, dentro de 24 meses.
Mariana omite asma — internação (R$ 5.000) em 2023 negada, legal se provado. Antes, veja: não declarar ou alta complexidade cedo permite negativa.
A negativa é indevida após 24 meses, em emergências (24 horas) ou sem prova. Ana declara diabetes — exame (R$ 300) negado em 2024, errado após carência. Pedro’s consulta (R$ 250) negada em 2023 — coberto após 24 meses. Mariana’s internação de emergência (R$ 5.000) — negada sem prova, ilegal.
Antes, cheque: carência passou? Emergência? Sem prova, é abuso.
Negativas forçam custos extras ou atrasam tratamento. Ana paga R$ 10.000 por cirurgia em 2021 — omissão a prejudica. Pedro custeia UTI (R$ 15.000) em 2021 — carência legal. Mariana paga exame (R$ 200) em 2023 — negativa errada, ela sofre.
Antes, saiba: negativas afetam bolso e saúde — conheça seus limites.
Se negarem, reclame na operadora. Ana’s exame (R$ 300) negado — ela liga em 2024, cita declaração e carência, a SulAmérica cobre em dias. Pedro’s consulta (R$ 250) recusada — manda laudo, resolvem em 2023.
Mariana’s internação (R$ 5.000) negada — envia laudo e declaração, cobrem em uma semana. Antes da ANS, tente: ligue, mande provas — pode ser rápido.
Se falha, vá à ANS. Ana’s exame extra (R$ 500) fora do Rol negado — reclama (0800 701 9656) em 2024, perde, não é obrigatório. Pedro’s consulta (R$ 250) negada — ANS manda cobrir em 10 dias, no Rol.
Mariana’s internação (R$ 5.000) negada sem prova — ANS resolve em 2023 (15 dias). Antes, protocole: laudo, Rol, contrato — grátis, mas só Rol é garantido.
Se abusivo, processe. Ana’s exame (R$ 300) negado após carência — advogado (R$ 3.500), laudo, contrato; o juiz manda cobrir em 2024 (seis meses, R$ 5.000 danos). Pedro’s UTI (R$ 15.000) negada após 24 meses — processa (R$ 4.000), ganha em 2023 (R$ 3.000 extras).
Mariana’s internação (R$ 5.000) negada sem prova — Juizado (grátis), vence em 2023 (quatro meses). Antes, reúna: laudo, Rol, contrato — justiça custa, mas protege.
Provas são cruciais. Ana tem laudo de diabetes, contrato (R$ 700), declaração — usa em 2024 contra negativa (R$ 300). Pedro guarda laudo de hipertensão, contrato (R$ 900) — vence em 2023 (R$ 15.000). Mariana junta laudo de asma, declaração, boletos (R$ 600) — prova em 2023.
Antes, organize: laudo médico, declaração, Rol, recibos — mostra direito e necessidade.
1. O plano cobre doenças preexistentes?
Sim, após 24 meses (alta complexidade) ou 24 horas (emergência), se declaradas.
2. O que acontece se eu omitir?
Negativa legal por fraude — declare tudo ao contratar.
3. Quando a negativa é ilegal?
Após carência, em emergências, ou sem prova — conteste.
4. Como reclamo na ANS?
Ligue (0800 701 9656) ou site — 10-20 dias, grátis.
5. Vale processar?
Sim, se indevido — R$ 3.000+ e meses, mas ganha com provas.
Quando o plano de saúde nega cobertura por doenças preexistentes, como vimos com Ana, Pedro e Mariana, há regras — Ana garante exame (R$ 300), Pedro UTI (R$ 15.000), e Mariana internação (R$ 5.000), após carência ou prova. A Lei 9.656 permite negativas legais (fraude, 24 meses), mas o CDC barra abusos. Exemplos mostram: reclame na operadora, ANS (grátis) ou processe (R$ 3.000+, meses) com laudo, declaração, Rol. Antes, declare tudo, guarde provas — contestar assegura saúde, evitando negativas injustas.
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