Exames preventivos como mamografia ou PSA são essenciais para detectar problemas de saúde antes que eles piorem, mas nem sempre os planos de saúde querem cobrir tudo o que você acha necessário. No Brasil, a Lei 9.656/1998 e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) definem o que as operadoras devem pagar, protegendo seus direitos como consumidor. Para quem não está acostumado com termos jurídicos, entender essas regras pode parecer difícil. Com exemplos práticos, este artigo vai explicar quais exames preventivos os planos de saúde precisam cobrir, como garantir esse direito e o que fazer se houver negativa, tornando o tema mais simples e útil para você.
Exames preventivos são testes feitos para encontrar doenças antes dos sintomas, como câncer ou diabetes. Vamos imaginar Ana, 45 anos, que faz um plano individual em 2020 por R$ 700 mensais. Em 2024, ela quer uma mamografia (R$ 250) para checar sinais de câncer de mama — é preventivo, pois não tem sintomas ainda.
Pedro, 50 anos, tem um plano coletivo empresarial por R$ 900 com a filha, Sofia, de 12 anos. Ele pede um PSA (R$ 150) para câncer de próstata — também preventivo. Mariana, 38 anos, quer um exame de glicemia (R$ 100) por diabetes. Antes de pedir, entenda: preventivos salvam vidas.
A Lei 9.656/1998 obriga os planos a cobrir o Rol de Procedimentos da ANS, que inclui exames preventivos essenciais. Ana’s mamografia está no Rol desde 1998 para mulheres acima de 40 — em 2024, a SulAmérica deve pagar (R$ 250). Pedro’s PSA entrou em 2008 para homens acima de 50 — coberto (R$ 150).
Mariana’s glicemia está no Rol para rastreio de diabetes — o plano (R$ 600) paga (R$ 100) em 2023. Antes, saiba: a lei garante o mínimo do Rol, atualizado a cada dois anos.
O Rol da ANS lista exames obrigatórios — mamografia (40+), PSA (50+), glicemia, colesterol, Papanicolau (mulheres 21-65), colonoscopia (50+). Ana, 45, faz mamografia (R$ 250) em 2024 — no Rol, coberto. Pedro, 50, pede PSA (R$ 150) — incluído, pago. Sofia, 12, não tem preventivos específicos no Rol ainda.
Mariana, 38, faz Papanicolau (R$ 200) e glicemia (R$ 100) em 2023 — ambos no Rol, cobertos. Antes, veja o Rol (www.ans.gov.br): especifica idade e sexo — seu direito básico.
Exames fora do Rol não são obrigatórios. Ana quer um teste genético (R$ 1.000) em 2024 para risco de câncer — fora do Rol, a operadora nega, e ela paga à parte. Pedro pede uma tomografia preventiva (R$ 500) em 2023 — não está no Rol, negado.
Mariana busca um exame de tireoide avançado (R$ 400) — fora do Rol, ela custeia. Antes, entenda: fora do Rol, o plano não cobre, mas o contrato ou justiça pode ajudar.
O contrato pode ir além do Rol. Ana’s plano (R$ 700) diz “exames preventivos anuais” — em 2024, ela argumenta que o teste genético (R$ 1.000) cabe, mas a operadora nega, citando o Rol. Ela reclama, e o contrato pode forçar cobertura.
Pedro’s contrato empresarial (R$ 900) inclui “check-up anual” — a tomografia (R$ 500) se encaixa, e ele exige em 2023. Mariana’s plano (R$ 600) não especifica — negam R$ 400. Antes, leia: “preventivos” ou “check-up” podem ampliar o Rol.
A ANS (Resolução 259/2011) fixa prazos: exames preventivos como mamografia ou PSA têm 3 a 14 dias úteis. Ana marca mamografia (R$ 250) em 2024 — o plano dá em 7 dias, dentro do prazo. Pedro’s PSA (R$ 150) leva 20 dias — ele reclama, pois excede 14 dias.
Mariana’s glicemia (R$ 100) é marcada em 5 dias — correto. Antes, conheça: 3 dias (urgente), 14 dias (rotina) — atraso é ilegal.
O CDC (artigo 6º) exige explicações simples. Ana’s contrato de 2020 lista mamografia (R$ 250) — em 2024, a operadora avisa cobertura anual para 40+. Pedro pede PSA (R$ 150) — o plano explica limite de idade (50+), claro no boleto.
Mariana não recebe aviso sobre glicemia (R$ 100) — o contrato é vago, ela reclama. Antes, exija: cobertura escrita, avisos claros — evita confusão.
Se negarem, reclame na operadora. Ana’s mamografia (R$ 250) é recusada em 2024 — está no Rol, ela liga, cita a ANS, e cobrem em dias. Pedro’s PSA (R$ 150) é negado por “falta de indicação” — ele manda laudo médico, resolve em 2023.
Mariana’s glicemia (R$ 100) é negada — ela reclama com o contrato, cobrem. Antes da ANS, tente: ligue, mande provas (Rol, laudo) — pode ser rápido.
Se a operadora insiste, vá à ANS. Ana’s exame genético (R$ 1.000) fora do Rol é negado — reclama na ANS (0800 701 9656) em 2024, mas perde, pois não é obrigatório. Pedro’s PSA (R$ 150) negado — ANS manda cobrir em 10 dias, está no Rol.
Mariana’s glicemia (R$ 100) negada — ANS resolve em 2023 (15 dias). Antes, protocole: contrato, laudo, Rol — grátis e rápido, mas só para o Rol.
Se falhar, processe. Ana’s teste genético (R$ 1.000) é negado — advogado (R$ 3.500), contrato (“check-up”), laudo; o juiz manda cobrir em 2024 (seis meses, R$ 5.000 por danos). Pedro’s tomografia (R$ 500) fora do Rol — processa (R$ 4.000), vence em 2023 (R$ 3.000 extras).
Mariana’s glicemia negada apesar do Rol — Juizado (grátis), ganha em 2023 (quatro meses). Antes, reúna: contrato, Rol, laudo — justiça custa (R$ 3.000+), mas cobre se essencial.
1. Quais exames preventivos o plano cobre?
Mamografia (40+), PSA (50+), glicemia, Papanicolau, colonoscopia (50+) — veja o Rol.
2. Quanto tempo espero?
3 a 14 dias úteis (ANS) — mais que isso, reclame.
3. E se for fora do Rol?
Veja o contrato — se incluir, exija; senão, justiça pode ajudar.
4. Como reclamo na ANS?
Ligue (0800 701 9656) ou use o site — 10 a 20 dias, grátis.
5. Vale processar?
Sim, se essencial — R$ 3.000+ e meses, mas ganha se provar.
A cobertura de exames preventivos, como vimos com Ana, Pedro e Mariana, é um direito essencial — Ana garante mamografia (R$ 250), Pedro PSA (R$ 150), e Mariana glicemia (R$ 100), todos no Rol da ANS. A Lei 9.656 e o Rol cobrem mamografias, PSA, Papanicolau e mais, com prazos (3-14 dias). Exemplos mostram que negativas levam à operadora, ANS ou justiça — Ana processa por R$ 1.000 fora do Rol, Pedro e Mariana vencem no Rol. Antes, conheça o Rol, contrato, reclame com provas — garante saúde sem surpresas, protegendo seu bolso e vida.
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