Cobertura de plano de saúde para doenças pré-existentes: recusa é legal?

A questão das doenças pré-existentes no contexto dos planos de saúde é um tema complexo e frequentemente gerador de disputas jurídicas entre pacientes e operadoras de saúde. Doenças pré-existentes são aquelas condições de saúde que o paciente já possui antes de contratar o plano de saúde, e a recusa de cobertura para essas condições é um ponto de divergência importante. Muitos beneficiários enfrentam a recusa de tratamentos ou exames relacionados a essas doenças, alegando que o contrato do plano de saúde não cobre tais condições. No entanto, é importante entender a legalidade dessa recusa, os direitos dos pacientes e como a legislação brasileira trata o assunto.

Este artigo explora as implicações legais das cláusulas que tratam de doenças pré-existentes nos contratos de planos de saúde e como os pacientes podem agir quando se deparam com a negativa de cobertura, além de oferecer orientações sobre os direitos que a lei garante aos consumidores de saúde.

O que caracteriza uma doença pré-existente?

Uma doença pré-existente é aquela condição de saúde que o beneficiário de um plano de saúde já possui no momento da contratação do plano, ou seja, é uma condição que já estava presente antes de o paciente aderir ao plano de saúde. Exemplos típicos de doenças pré-existentes incluem diabetes, hipertensão, doenças cardíacas e câncer, entre outras.

A definição legal de doenças pré-existentes, bem como as condições de cobertura dessas doenças, foi regulamentada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelece as diretrizes para os planos de saúde no Brasil. Quando uma pessoa já possui uma condição de saúde no momento da contratação do plano, ela deve declarar essa condição à operadora do plano de saúde, sendo essa declaração parte do processo de adesão.

É importante observar que, mesmo que o paciente declare uma condição de saúde como sendo pré-existente, isso não significa que o plano de saúde pode se eximir completamente de fornecer cobertura para o tratamento dessa condição, como veremos adiante.

A legislação sobre a cobertura de doenças pré-existentes nos planos de saúde

A Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde no Brasil, determina as obrigações das operadoras em relação às doenças pré-existentes. O artigo 35-C da Lei dos Planos de Saúde estabelece que:

• Os planos de saúde podem excluir a cobertura para doenças pré-existentes, mas com restrições e regras claras.
• A exclusão de cobertura para doenças pré-existentes não pode ser permanente. O plano de saúde deve fornecer cobertura para essas condições após um período de carência, desde que o beneficiário não tenha omitido a informação da doença no momento da adesão.
• Prazos de carência: O plano de saúde pode estabelecer prazos de carência específicos para doenças pré-existentes, ou seja, o paciente pode precisar aguardar um período determinado para ter acesso aos tratamentos relacionados à doença pré-existente. Este prazo pode variar entre 24 meses para a maioria dos tratamentos e condições, mas o período não pode ser superior a 24 meses, de acordo com a legislação.

Além disso, a ANS determinou que, durante esse período de carência, o plano de saúde não pode negar a cobertura para emergências ou situações de urgência, mesmo que estejam relacionadas a uma doença pré-existente. Isso significa que, embora o plano possa limitar alguns tratamentos e consultas para a condição preexistente, ele deve garantir a cobertura em casos de emergência.

Recusa de cobertura para doenças pré-existentes: é legal?

A recusa de cobertura por parte de um plano de saúde para doenças pré-existentes não é automática e deve ser analisada dentro de um contexto legal. A operadora do plano de saúde tem o direito de estabelecer carências e exclusões relacionadas a condições preexistentes, mas isso deve ser feito dentro dos limites legais. A seguir, vamos abordar as situações em que a recusa de cobertura pode ser legal ou ilegal.

• Recusa dentro do prazo de carência: A recusa de cobertura para doenças pré-existentes pode ser considerada legal se estiver dentro do prazo de carência estabelecido pelo contrato, ou seja, se o paciente ainda não completou o tempo necessário para o início da cobertura do tratamento para aquela doença. Durante esse período, o plano pode não cobrir os tratamentos diretamente relacionados à doença preexistente.
• Recusa fora do prazo de carência: Após o período de carência, o plano de saúde não pode recusar a cobertura para tratamentos relacionados à doença pré-existente, desde que o paciente tenha cumprido todas as obrigações contratuais, como a declaração de sua condição de saúde no momento da adesão. Se a operadora do plano continuar negando a cobertura após o período de carência, isso configura uma violação do contrato e dos direitos do consumidor.
• Emergências e urgências: Mesmo que a doença seja pré-existente, o plano de saúde não pode recusar cobertura para emergências e urgências relacionadas a essa condição, independentemente do prazo de carência. Por exemplo, se um paciente com hipertensão sofre um acidente vascular cerebral (AVC), o plano de saúde deve cobrir o tratamento de emergência, mesmo que a hipertensão seja uma condição preexistente.

O que fazer quando o plano de saúde recusa cobertura para doença pré-existente?

Se o paciente se deparar com a negativa de cobertura para uma doença pré-existente, existem várias opções legais para garantir o acesso ao tratamento. As ações a serem tomadas dependem da situação específica, mas as seguintes etapas são fundamentais:

Verificar a documentação e os contratos

O primeiro passo é verificar o contrato do plano de saúde e as condições de cobertura estabelecidas. O paciente deve revisar as cláusulas do contrato que tratam das doenças pré-existentes, as carências e as exclusões. Isso é essencial para entender se a recusa está sendo feita de acordo com o que foi acordado no momento da contratação.

Além disso, o paciente deve verificar os documentos médicos que comprovam a condição de saúde pré-existente e as evidências de que o plano foi informado sobre a condição no momento da adesão.

Notificar o plano de saúde

Antes de recorrer ao poder judiciário, é recomendável que o paciente envie uma notificação extrajudicial à operadora do plano de saúde. A notificação deve ser clara e detalhar a recusa de cobertura, informando a operadora sobre os direitos do paciente e solicitando uma revisão da negativa de tratamento. O plano de saúde tem um prazo para responder a essa notificação e, em muitos casos, a recusa pode ser reconsiderada.

Procurar orientação jurídica especializada

Caso a recusa de cobertura persista, o próximo passo é procurar um advogado especializado em direito à saúde. O advogado ajudará o paciente a entender seus direitos e a formular uma estratégia para buscar a reparação judicial. A contratação de um advogado especializado é importante, pois ele pode esclarecer as especificidades do caso e ajudar a interceder junto à operadora de saúde.

Ação judicial contra a recusa de cobertura

Caso o plano de saúde mantenha a negativa de cobertura, o paciente pode mover uma ação judicial para exigir a cobertura do tratamento relacionado à doença pré-existente. A ação pode ser baseada na violação do contrato e do direito à saúde do paciente, que é garantido pela Constituição Federal.

Em alguns casos, o advogado pode solicitar uma liminar (decisão provisória), para que o plano de saúde forneça o tratamento imediatamente, enquanto o caso é analisado judicialmente.

Indenização por danos materiais e morais

Além de buscar a cobertura do tratamento, o paciente também pode pleitear indenização por danos materiais (como os custos com tratamento fora da cobertura do plano) e danos morais (sofrimento emocional e psicológico causado pela recusa de cobertura). Se a recusa do plano de saúde resultar em prejuízos financeiros ou emocionais significativos, o paciente tem direito a ser compensado por esses danos.

Conclusão

A recusa de cobertura para doenças pré-existentes é uma questão complexa e frequentemente contestada nos tribunais. Embora os planos de saúde tenham o direito de aplicar carências e exclusões para essas condições, a recusa total de cobertura, especialmente após o período de carência, pode ser considerada ilegal. Além disso, a recusa de cobertura para emergências relacionadas a doenças pré-existentes é uma violação direta dos direitos do paciente.

Os pacientes que enfrentam a negativa de cobertura têm o direito de buscar reparação, seja por meio de uma notificação extrajudicial, uma ação judicial ou a solicitação de indenização por danos materiais e morais. A assistência de um advogado especializado em direito à saúde é fundamental para garantir que os direitos do paciente sejam respeitados e que o plano de saúde cumpra suas obrigações legais.