Como garantir a continuidade do tratamento em caso de recusa de plano de saúde?

A recusa de cobertura por parte do plano de saúde pode gerar sérias consequências para a saúde e o bem-estar do paciente, especialmente quando o tratamento já foi iniciado e sua continuidade é essencial para preservar a vida, evitar agravamentos ou garantir a recuperação. A interrupção de um tratamento, seja ele medicamentoso, cirúrgico ou terapêutico, representa uma violação dos princípios fundamentais do direito à saúde e da dignidade da pessoa humana. Diante desse cenário, é essencial compreender os direitos do consumidor e saber como agir para garantir a continuidade do tratamento mesmo em caso de negativa da operadora de saúde.

O direito à continuidade do tratamento

O direito à saúde é um direito fundamental assegurado pela Constituição Federal, sendo de responsabilidade tanto do Estado quanto dos entes privados, como as operadoras de planos de saúde. A interrupção de um tratamento prescrito por um médico, quando motivada por decisão administrativa ou contratual da operadora, fere os princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé contratual e da proteção ao consumidor.

A continuidade do tratamento é especialmente protegida quando se trata de doenças crônicas, tratamentos oncológicos, internações prolongadas, uso de medicamentos de uso contínuo e terapias necessárias à manutenção da qualidade de vida. Nesses casos, a jurisprudência brasileira tem se posicionado favoravelmente ao paciente, obrigando os planos a custear os tratamentos mesmo quando alegam exclusões contratuais, término de carência ou outros fundamentos que não se sobrepõem ao risco à saúde.

Fundamentos legais que protegem o paciente

Diversos dispositivos legais amparam o paciente em caso de recusa do plano de saúde, garantindo o direito à continuidade do tratamento:

• Constituição Federal (art. 6º e 196): assegura o direito à saúde como direito social e fundamental.
• Código de Defesa do Consumidor (CDC): aplica-se às relações com os planos de saúde, considerando abusivas as cláusulas que retirem direitos essenciais ou contrariem a boa-fé.
• Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98): regulamenta as coberturas obrigatórias e prevê a manutenção da assistência em diversas situações.
• Resoluções da ANS: como a RN nº 465/2021, que trata da portabilidade de carências, e a RN nº 395/2016, que obriga a operadora a justificar a negativa por escrito.

Essas normas, combinadas com decisões judiciais, compõem a base jurídica para garantir que o tratamento do paciente não seja interrompido de forma arbitrária.

Quando a recusa de continuidade é considerada ilegal

A negativa de continuidade de um tratamento pode ser considerada ilegal em diversas situações, como:

• Quando há prescrição médica que recomenda a manutenção do tratamento;
• Quando a interrupção coloca em risco a vida ou causa agravamento da condição do paciente;
• Quando o tratamento foi iniciado com autorização do plano de saúde e depois é interrompido sem justificativa técnica plausível;
• Quando o plano alega exclusão contratual genérica sem considerar a individualidade do caso;
• Quando há limitação de número de sessões ou ciclos terapêuticos sem respaldo médico;
• Quando o plano nega a cobertura com base apenas na ausência do procedimento no rol da ANS, desconsiderando que o rol é taxativo mitigado.

Nestes casos, o Judiciário pode determinar a imediata continuidade do tratamento, sob pena de multa diária e eventual indenização por danos morais.

O que fazer diante da recusa de continuidade

Ao receber a negativa de continuidade de um tratamento, o paciente deve agir com rapidez e seguir os seguintes passos:

• Solicitar a negativa por escrito: o plano é obrigado a fornecer a justificativa por escrito, clara e detalhada, no prazo de 24 horas, conforme determina a ANS.
• Reunir documentos médicos: laudos, exames, histórico de atendimento, prescrição médica, relatórios do profissional de saúde que acompanha o caso.
• Consultar um advogado especializado: para análise da legalidade da recusa e eventual ingresso de ação judicial com pedido de tutela de urgência.
• Registrar reclamação na ANS e no Procon: as denúncias contribuem para o controle da atuação das operadoras e podem acelerar a resolução do problema.
• Verificar possibilidade de reembolso: caso o paciente decida continuar o tratamento com recursos próprios, é possível pleitear judicialmente o reembolso dos valores.

Cada passo é essencial para garantir o respaldo legal e a construção de provas que serão necessárias em eventual ação judicial.

O papel da liminar judicial na garantia do tratamento

Em casos de urgência, especialmente quando há risco de morte, sequelas graves ou agravamento da condição de saúde, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de tutela de urgência, popularmente conhecida como liminar. O juiz, diante das provas médicas e da recusa documentada do plano, pode conceder uma decisão provisória obrigando o plano de saúde a continuar o tratamento imediatamente.

Essa decisão costuma ser proferida em até 48 horas, e é especialmente eficaz para:

• Garantir o fornecimento de medicamentos de uso contínuo;
• Autorizar cirurgias previamente indicadas;
• Assegurar a continuidade de sessões de quimioterapia, radioterapia ou fisioterapia;
• Obrigar a manutenção de internação hospitalar ou home care.

O descumprimento da liminar pode gerar multa diária, bloqueio de valores da operadora e até responsabilização civil da empresa.

Cláusulas contratuais que não podem interromper tratamentos

Embora os contratos de planos de saúde contenham cláusulas que limitam ou excluem certos procedimentos, essas cláusulas não podem violar os direitos básicos do consumidor. São consideradas abusivas, por exemplo:

• Cláusulas que limitam o número de sessões por patologia, sem considerar a indicação médica;
• Exclusões genéricas de procedimentos com finalidade terapêutica;
• Cláusulas que autorizam a operadora a interromper o tratamento sem justificativa técnica e sem consultar o médico do paciente;
• Estabelecimento de carência para tratamentos urgentes e essenciais à vida.

O Judiciário tem invalidado cláusulas desse tipo, determinando a continuidade do tratamento com base nos princípios da boa-fé e da função social do contrato.

A importância da prescrição médica detalhada

Um dos fatores mais importantes para garantir judicialmente a continuidade do tratamento é a existência de uma prescrição médica clara, técnica e detalhada, contendo:

• A identificação da doença e o estágio da patologia;
• A descrição do tratamento já iniciado e os resultados obtidos;
• A justificativa para a necessidade da continuidade do tratamento;
• O risco da interrupção e os impactos para a saúde do paciente;
• A inexistência de alternativa terapêutica igualmente eficaz.

Com esse documento em mãos, o advogado poderá demonstrar ao juiz a urgência e a necessidade de garantir o direito do paciente, evitando prejuízos irreparáveis.

Casos práticos em que a continuidade foi garantida judicialmente

Diversas decisões judiciais vêm confirmando o dever dos planos de saúde de garantir a continuidade do tratamento iniciado. Veja alguns exemplos:

• Paciente oncológico: plano autorizou as primeiras sessões de quimioterapia, mas negou as seguintes por alegada limitação contratual. O Judiciário determinou a continuidade imediata por meio de liminar.
• Criança com autismo: plano negou a continuidade da terapia ABA, alegando limite de sessões. O juiz entendeu que a limitação contraria a indicação médica e garantiu a cobertura integral.
• Paciente em home care: plano tentou interromper o atendimento domiciliar sob argumento de que a fase aguda havia cessado. A Justiça entendeu que o desligamento causaria risco e determinou a continuidade do serviço.

Esses exemplos mostram como o Judiciário protege o consumidor diante de práticas abusivas das operadoras.

Danos morais por interrupção indevida do tratamento

Além da obrigação de restabelecer o tratamento, os tribunais têm reconhecido o direito à indenização por danos morais quando a interrupção do tratamento resulta em:

• Angústia, sofrimento ou desespero do paciente e de seus familiares;
• Prejuízo à recuperação ou agravamento do quadro clínico;
• Exposição do paciente a riscos evitáveis;
• Violação da confiança contratual e dos direitos fundamentais.

O valor da indenização é fixado com base nas circunstâncias do caso, levando em conta a gravidade da doença, o impacto da recusa e a conduta da operadora.

Tratamentos comumente interrompidos de forma ilegal

Alguns tratamentos são alvos frequentes de negativa ou interrupção, mesmo quando há prescrição médica:

• Sessões de fisioterapia, fonoaudiologia ou terapia ocupacional em pacientes com doenças neurológicas;
• Tratamentos contínuos para crianças com autismo;
• Home care para pacientes em estado crítico;
• Fornecimento de medicamentos de uso contínuo, especialmente em casos de câncer ou doenças raras;
• Reposição hormonal em tratamentos de doenças autoimunes ou crônicas.

Em todos esses casos, a recomendação é procurar orientação jurídica imediatamente ao sinal de interrupção injustificada.

Perguntas e respostas

O plano pode encerrar um tratamento iniciado com autorização?
Não, se houver prescrição médica justificando a continuidade, a recusa pode ser considerada ilegal, mesmo que o plano tenha autorizado apenas parte do tratamento inicialmente.

O que é necessário para entrar com ação judicial?
Negativa por escrito do plano, prescrição médica detalhada, exames e histórico do tratamento. Com esses documentos, um advogado poderá ingressar com ação com pedido de liminar.

A Justiça costuma decidir rápido nesses casos?
Sim. Em casos de urgência médica, os juízes costumam conceder liminares em até 24 a 72 horas, obrigando o plano a manter o tratamento.

É possível receber indenização por danos morais?
Sim, quando a interrupção do tratamento causa sofrimento, risco de morte ou agravamento da saúde do paciente, é cabível indenização por danos morais.

A ANS pode obrigar o plano a manter o tratamento?
A ANS pode intermediar conflitos e aplicar sanções administrativas, mas a garantia imediata da continuidade do tratamento geralmente depende de decisão judicial.

Se eu pagar pelo tratamento, posso pedir reembolso?
Sim. Se o plano se recusou de forma indevida e o paciente custeou o tratamento por conta própria, é possível solicitar o reembolso total na Justiça.

Conclusão

A continuidade do tratamento é um direito fundamental do paciente, principalmente quando sua saúde ou vida estão em risco. A recusa injustificada de cobertura por parte do plano de saúde fere não apenas normas legais, mas princípios constitucionais, como a dignidade da pessoa humana, a boa-fé contratual e o direito à vida.

Diante de qualquer negativa, o paciente deve agir de forma rápida e assertiva, buscar o apoio de um advogado especializado e reunir a documentação necessária. A via judicial, com pedido de liminar, é um instrumento eficaz para garantir a continuidade do tratamento e resguardar o direito à saúde. A interrupção do cuidado médico jamais deve ser tratada como uma cláusula contratual, mas sim como um atentado à integridade e à existência da pessoa.