Como processar um plano de saúde por recusa de tratamento médico prescrito por especialista

A recusa de cobertura por parte dos planos de saúde, especialmente quando se trata de um tratamento médico prescrito por um especialista, é um dos problemas mais comuns enfrentados pelos beneficiários de planos de saúde no Brasil. Muitas vezes, o plano de saúde nega a cobertura alegando que o tratamento não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou que o procedimento não é adequado ao quadro do paciente. Contudo, essa recusa pode ser considerada ilegal, especialmente quando o tratamento é fundamental para a saúde do paciente e é indicado por um médico especialista. Neste artigo, vamos explorar como processar um plano de saúde por recusa de tratamento médico prescrito e quais os passos legais que podem ser seguidos para garantir o direito à saúde.

O que caracteriza a recusa de tratamento prescrito por especialista?

A recusa de cobertura ocorre quando o plano de saúde nega a autorização para um tratamento que foi prescrito por um médico especialista. A recusa pode acontecer por diversos motivos, como a alegação de que o tratamento não está no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, que o plano de saúde não cobre o tratamento indicado ou que o procedimento é considerado experimental. No entanto, os planos de saúde não podem simplesmente recusar qualquer tipo de tratamento, especialmente se ele for prescrito por um especialista da área e for necessário para o tratamento da saúde do paciente.

A recusa pode ocorrer em várias situações, incluindo:

• Negativa de cobertura para tratamentos e medicamentos prescritos por médicos especializados.
• Alegação de que o tratamento não é coberto pelo contrato, mesmo quando se trata de um procedimento necessário.
• Recusa para cobrir tratamentos de doenças graves e complexas, como doenças autoimunes, câncer, ou tratamentos emergenciais.

Em muitos casos, o plano de saúde tenta justificar a negativa com base em seu rol de procedimentos da ANS, mas essa justificativa nem sempre é válida, especialmente quando o tratamento é essencial para a saúde do paciente.

Direitos do paciente na recusa de tratamento médico prescrito

O direito à saúde é garantido pela Constituição Federal do Brasil, e a recusa de cobertura de tratamentos médicos prescritos, especialmente quando esses tratamentos são essenciais para a preservação da saúde ou da vida do paciente, pode ser considerada uma violação desse direito fundamental. O paciente tem direito a buscar a proteção judicial para garantir que o plano de saúde custeie o tratamento necessário.

A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) estabelece que os planos de saúde são obrigados a fornecer cobertura para uma ampla gama de tratamentos médicos, incluindo aqueles prescritos por especialistas. Além disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regula o setor e exige que os planos de saúde atendam a um rol mínimo de procedimentos que devem ser cobertos. Esse rol inclui tratamentos necessários para a maioria das condições de saúde, mas pode não abranger todos os tratamentos ou medicamentos inovadores.

No entanto, a legislação também estabelece que, em caso de urgência, necessidade vital ou tratamentos fora do rol da ANS, o plano de saúde tem a obrigação de cobrir o tratamento, caso ele seja prescrito por um médico especializado, independentemente de estar ou não incluído no rol da ANS.

Como iniciar o processo contra o plano de saúde?

Quando ocorre a recusa de tratamento prescrito por especialista, o primeiro passo para buscar a reparação legal é reunir a documentação necessária. O paciente deve contar com o apoio de um advogado especializado em direitos à saúde para garantir que o processo seja bem estruturado e eficaz. Algumas etapas que devem ser seguidas para iniciar o processo incluem:

• Reunir a documentação médica: A documentação médica é essencial para comprovar que o tratamento foi devidamente prescrito por um especialista. Isso inclui laudos médicos, receitas, exames e relatórios médicos que detalham a condição do paciente e a necessidade do tratamento indicado.
• Verificar a cobertura do plano de saúde: O advogado deverá revisar o contrato do plano de saúde para verificar se o tratamento prescrito é coberto ou não pelo plano. Caso o plano de saúde negue cobertura sem justificativa válida, a cláusula do contrato que exclui o tratamento pode ser considerada abusiva e ilegal.
• Notificar o plano de saúde: Antes de ingressar com a ação judicial, é recomendável enviar uma notificação extrajudicial ao plano de saúde, exigindo o cumprimento da cobertura do tratamento prescrito. Muitas vezes, essa notificação pode gerar uma reconsideração por parte do plano, fazendo com que ele aprove a cobertura sem a necessidade de processo judicial.

Ação judicial contra a recusa de tratamento médico prescrito

Se a recusa de cobertura persistir após a notificação, a próxima etapa é ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde. O objetivo da ação é obrigar o plano a fornecer o tratamento indicado, além de, em alguns casos, buscar indenização por danos materiais e morais.

Existem diversas formas de ação judicial que podem ser movidas, dependendo da situação específica do caso:

• Ação de obrigação de fazer: Essa ação exige que o plano de saúde forneça imediatamente o tratamento prescrito, considerando a urgência e a necessidade do paciente. O juiz pode determinar que o plano de saúde arque com os custos do tratamento, mesmo que ele não esteja no rol da ANS, se o juiz entender que a negativa coloca em risco a saúde do paciente.
• Pedido de liminar: Em casos de urgência, é possível solicitar uma liminar ao juiz, que é uma decisão provisória que obriga o plano de saúde a cobrir o tratamento imediatamente, até que o caso seja julgado definitivamente. Esse tipo de medida é muito utilizado quando o tratamento é necessário de forma urgente, como em casos de tratamentos oncológicos ou cirurgias emergenciais.
• Ação de indenização por danos materiais e morais: Além de obrigar o plano a cobrir o tratamento, o advogado pode também buscar uma indenização por danos materiais, como o custo com tratamentos alternativos que o paciente tenha que pagar por conta própria, e danos morais, como o sofrimento causado pela negativa de tratamento, que pode afetar tanto a saúde física quanto emocional do paciente.

Provas necessárias para o processo contra o plano de saúde

Para que o processo seja bem-sucedido, é crucial que o paciente reúna provas sólidas que sustentem suas alegações de que a recusa do plano de saúde é ilegal. Algumas das provas mais importantes incluem:

• Laudos médicos: Documentos que comprovem a gravidade da condição do paciente e a necessidade do tratamento prescrito. Laudos detalhados de médicos especialistas são essenciais para demonstrar a urgência ou a necessidade do tratamento.
• Receitas e exames: As prescrições médicas e os exames que embasam a indicação do tratamento devem ser apresentados como evidências. Esses documentos ajudam a comprovar que o tratamento é adequado e necessário para o quadro clínico do paciente.
• Correspondência com o plano de saúde: Toda a comunicação trocada entre o paciente e o plano de saúde, incluindo notificações de negativa e respostas do plano, é importante para demonstrar que a recusa foi feita de maneira indevida.

O papel do juiz na análise do caso

O juiz, ao analisar o caso, levará em consideração diversos fatores, como a gravidade da condição do paciente, a urgência do tratamento e a legitimidade da negativa do plano de saúde. A jurisprudência brasileira tem defendido que a saúde do paciente é prioridade, e, portanto, os planos de saúde não podem se eximir de suas responsabilidades alegando limitações financeiras ou contratuais quando a vida ou o bem-estar do paciente está em risco.

Além disso, o juiz avaliará se o tratamento é essencial para a saúde do paciente e se o plano de saúde está agindo de maneira abusiva ao negar a cobertura. Em muitos casos, o juiz determinará que o plano de saúde cubra o tratamento de imediato, sob pena de multa ou outras sanções, e poderá conceder também a indenização por danos morais caso o paciente sofra consequências emocionais ou psicológicas devido à negativa do tratamento.

Conclusão

A recusa de cobertura de tratamento médico prescrito por especialista é uma prática que pode ser ilegal, especialmente quando o tratamento é essencial para a saúde do paciente. Quando um plano de saúde nega um tratamento necessário, o paciente tem o direito de buscar uma solução legal para garantir o acesso a esse tratamento, seja por meio de uma ação judicial, um pedido de liminar ou a solicitação de indenização por danos materiais e morais. O apoio de um advogado especializado em direito à saúde é crucial para garantir que os direitos do paciente sejam respeitados e para que ele tenha acesso ao tratamento adequado, sem que precise arcar com custos elevados ou sofrer com as consequências da negativa de cobertura. A legislação brasileira é clara ao afirmar que a saúde é um direito fundamental, e os planos de saúde não podem se eximir de suas responsabilidades por motivos financeiros ou contratuais.