A recusa de cobertura por parte de planos de saúde é uma preocupação recorrente para os beneficiários, especialmente quando se trata de tratamentos essenciais e procedimentos médicos necessários para a manutenção da saúde. Quando um plano de saúde se recusa a cobrir um procedimento ou tratamento, o paciente pode ficar em uma situação de vulnerabilidade, enfrentando tanto os desafios de saúde quanto a insegurança em relação aos custos. Neste artigo, abordaremos as principais dúvidas sobre a recusa de cobertura pelos planos de saúde, explorando quais procedimentos o plano pode, de fato, negar e o que os pacientes podem fazer para reverter essas negativas.
Direitos do consumidor e a cobertura obrigatória dos planos de saúde
Os consumidores de planos de saúde possuem uma série de direitos garantidos pela legislação brasileira, e a recusa de cobertura para procedimentos médicos é regulada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Segundo a legislação, todos os planos de saúde são obrigados a fornecer cobertura para uma série de procedimentos médicos essenciais, desde que dentro das condições estabelecidas pelo contrato e conforme o rol de procedimentos da ANS.
A ANS estabelece um “rol de procedimentos e eventos em saúde”, que inclui uma lista mínima de tratamentos e procedimentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir. Esse rol é uma base, e as operadoras de planos de saúde não podem negar cobertura para procedimentos que se enquadram nele, a menos que haja justificativas legais e bem fundamentadas.
Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) protege os pacientes contra cláusulas contratuais abusivas. Se o plano de saúde recusar um procedimento essencial ou negar tratamento de urgência, o beneficiário tem o direito de buscar reparação, inclusive por danos materiais e morais.
O que o plano de saúde pode negar?
Embora a legislação proteja os consumidores, existem algumas situações em que a operadora pode recusar a cobertura de certos procedimentos, de acordo com as condições específicas do contrato ou da cobertura do plano. No entanto, é fundamental compreender os limites legais dessa recusa.
Procedimentos não cobertos pelo contrato
Os planos de saúde podem recusar a cobertura de procedimentos que não estão previstos no contrato firmado entre a operadora e o beneficiário. Por exemplo, tratamentos considerados estéticos, ou aqueles que não são necessários para a manutenção da saúde ou do bem-estar do paciente, podem ser excluídos da cobertura. Contudo, é importante que o contrato seja lido com atenção, e qualquer cláusula que proíba a cobertura de procedimentos essenciais ou que impeça tratamentos médicos necessários pode ser considerada abusiva e passível de revisão judicial.
Exclusões contratuais
Cada plano de saúde possui suas exclusões contratuais, ou seja, condições ou tratamentos que não são cobertos, como certos medicamentos, tratamentos alternativos ou terapias experimentais. Essas exclusões devem ser claramente especificadas no contrato. No entanto, mesmo que um procedimento esteja listado como “excluído” no contrato, a recusa não pode ser aplicada a tratamentos emergenciais ou a procedimentos essenciais para a vida do paciente, conforme previsto pela ANS.
Cobertura para doenças preexistentes
Uma das questões mais polêmicas em relação à recusa de cobertura é o tratamento de doenças preexistentes. Os planos de saúde podem recusar a cobertura para tratamentos relacionados a condições de saúde que o paciente já possuía antes de contratar o plano, mas isso só pode ocorrer dentro das condições e prazos estabelecidos pela ANS.
A ANS permite que as operadoras de plano de saúde estabeleçam uma carência para doenças preexistentes, desde que a condição seja informada no momento da adesão ao plano. Caso o paciente precise de tratamento para uma condição preexistente, a operadora pode limitar a cobertura, mas apenas nos termos legais. É importante que o paciente forneça todas as informações solicitadas no momento da contratação para evitar problemas futuros.
Procedimentos experimentais e novos tratamentos
Os planos de saúde também podem se recusar a cobrir tratamentos e procedimentos considerados experimentais, ou aqueles que ainda não foram amplamente reconhecidos pela comunidade médica. Por exemplo, terapias e medicamentos novos que ainda não têm aprovação das autoridades reguladoras, como a ANVISA, podem ser recusados, pois não fazem parte do rol de procedimentos da ANS.
No entanto, se um tratamento experimental for considerado necessário para a saúde do paciente e for prescrito por um médico especialista, o paciente pode recorrer à justiça para garantir a cobertura, especialmente quando o tratamento for a única alternativa disponível para a cura ou a melhoria da qualidade de vida.
Recusa de cobertura para procedimentos de urgência
Em casos de emergência, a recusa de cobertura é considerada ilegal. Mesmo que o procedimento não esteja listado no contrato ou seja considerado fora do rol da ANS, o plano de saúde tem a obrigação de cobrir procedimentos de urgência e emergência, como cirurgias urgentes ou tratamentos para condições críticas, como infartos e acidentes graves.
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), as operadoras não podem se recusar a fornecer atendimento médico de emergência, independentemente de cláusulas contratuais, carências ou limitações de cobertura. Caso a operadora recuse a cobertura em situações emergenciais, o paciente tem o direito de buscar reparação judicial e exigir o atendimento imediato.
Recusa com base no custo do tratamento
Embora as operadoras de plano de saúde possam alegar custos elevados como motivo para a recusa de determinados tratamentos, essa justificativa não é válida quando o procedimento é necessário para a saúde e a vida do paciente. A legislação brasileira garante o direito ao tratamento adequado, independentemente do custo. Portanto, os planos de saúde não podem se recusar a cobrir tratamentos essenciais devido ao valor elevado do procedimento.
Como lidar com a recusa de cobertura de plano de saúde?
Quando um plano de saúde se recusa a cobrir um procedimento, o paciente pode tomar algumas medidas para reverter a decisão e garantir que seus direitos sejam respeitados. As etapas a seguir dependem da situação específica, mas geralmente incluem as seguintes ações:
Solicitação de revisão à operadora
O primeiro passo ao enfrentar a recusa de cobertura é entrar em contato com a operadora de plano de saúde e solicitar uma revisão da negativa. O paciente deve pedir uma explicação formal por escrito e, se necessário, fornecer novos documentos médicos que justifiquem a necessidade do procedimento. Em muitos casos, a negativa pode ser revertida através da revisão interna da operadora, especialmente se houver falhas administrativas ou falta de documentação.
Reclamação à ANS
Se a operadora não reconsiderar a decisão ou continuar a recusar a cobertura, o paciente pode recorrer à ANS. A ANS é o órgão responsável por regular e fiscalizar os planos de saúde e pode intervir quando há irregularidades no atendimento. O paciente pode registrar uma reclamação formal através do site da ANS, e a agência pode mediar a situação, orientando o paciente e, se necessário, aplicando penalidades à operadora.
Ação judicial
Caso todas as tentativas extrajudiciais não resultem em uma solução, o paciente pode ingressar com uma ação judicial contra a operadora do plano de saúde. A ação judicial pode exigir que o plano de saúde cubra o procedimento ou tratamento, além de buscar a reparação por danos materiais e morais. Os tribunais têm se mostrado favoráveis aos pacientes em casos de recusa indevida de cobertura, especialmente quando o procedimento é essencial para a vida ou a saúde do beneficiário.
Danos materiais e morais
Se a recusa de cobertura causar danos ao paciente, como o agravamento de uma condição de saúde ou a necessidade de buscar tratamentos alternativos, ele pode pleitear uma compensação por danos materiais. Além disso, caso a recusa cause sofrimento psicológico, emocional ou físico, o paciente pode pedir indenização por danos morais.
Conclusão
Embora os planos de saúde tenham a possibilidade de recusar a cobertura de alguns procedimentos, a recusa não pode ser aplicada de forma arbitrária ou ilegal. A legislação brasileira assegura que os planos de saúde devem cobrir tratamentos médicos essenciais, incluindo os de emergência, e que as cláusulas contratuais não podem restringir direitos básicos dos pacientes. Quando ocorrer uma negativa de cobertura, o paciente tem o direito de contestar a decisão e buscar reparação através de reclamações à ANS ou ações judiciais. É fundamental que os beneficiários estejam cientes dos seus direitos e que busquem orientação jurídica especializada para garantir o acesso adequado aos tratamentos de saúde.