Quando você precisa de um procedimento médico, como uma cirurgia, exame ou tratamento, espera que o plano de saúde cubra os custos, mas às vezes a operadora diz “não”, deixando você preocupado com a saúde e o bolso. No Brasil, a Lei 9.656/1998, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) protegem os consumidores contra negativas injustas. Para quem não está acostumado com termos jurídicos, entender esses direitos e saber como agir pode parecer difícil. Com exemplos práticos, este artigo vai explicar quais são seus direitos quando o plano de saúde nega procedimentos médicos e como buscar soluções, tornando o tema mais simples e útil.
O que é a negação de cobertura de procedimentos médicos
A negação de cobertura acontece quando o plano de saúde se recusa a pagar ou autorizar um procedimento médico indicado, como exames, cirurgias ou terapias. Vamos imaginar Ana, 40 anos, com um plano individual (R$ 700 mensais) desde 2020. Em 2024, ela precisa de uma ressonância magnética (R$ 800) para dores de cabeça, mas a operadora nega.
Pedro, 50 anos, com plano coletivo empresarial (R$ 900), busca uma cirurgia cardíaca (R$ 25.000) em 2023 por um problema no coração, mas é recusada. Mariana, 35 anos, com plano de R$ 600, quer fisioterapia (R$ 1.500) para uma lesão, mas enfrenta negativa. Antes de agir, entenda: negação afeta sua saúde.
O que diz a Lei 9.656 sobre cobertura
A Lei 9.656/1998 (artigo 12) obriga os planos a cobrir procedimentos listados no Rol da ANS, como consultas, exames e cirurgias, após carências específicas (24 horas para emergências, 180 dias para outros). Ana’s ressonância (R$ 800) em 2024 está no Rol — a SulAmérica deve pagar, pois ela usa há anos.
Pedro’s cirurgia cardíaca (R$ 25.000) — no Rol, coberta em 2023. Mariana’s fisioterapia (R$ 1.500) — incluída, paga. Antes, saiba: a lei garante o essencial no Rol.
Procedimentos médicos no Rol da ANS
O Rol da ANS inclui: exames (ressonância, R$ 800), cirurgias (cardíaca, R$ 25.000), terapias (fisioterapia, R$ 1.500), quimioterapia (R$ 15.000). Ana’s ressonância (R$ 800) — no Rol desde 1998, coberta em 2024. Pedro’s cirurgia cardíaca (R$ 25.000) — incluída, paga em 2023.
Mariana’s fisioterapia (R$ 1.500) — no Rol, coberta. Antes, veja o Rol (www.ans.gov.br): procedimentos listados são seus direitos.
Direitos do consumidor na cobertura de procedimentos
O consumidor tem direito a tudo no Rol após carência, atendimento imediato em emergências (24 horas) e informações claras (CDC, artigo 6º). Ana tem direito à ressonância (R$ 800) após 180 dias — carência vencida em 2024. Pedro’s cirurgia cardíaca (R$ 25.000) — essencial, coberta.
Mariana’s fisioterapia (R$ 1.500) — no Rol, direito garantido. Antes, conheça: Rol, prazos e clareza são suas proteções.
Quando a negativa é legal
O plano pode negar por carência (180 dias), fora do Rol ou fraude (omissão de preexistência). Ana contrata em 2024, ressonância em 3 meses (R$ 800) — negada por carência, legal. Pedro omite câncer, cirurgia (R$ 25.000) negada em 2023 — fraude, permitido.
Mariana busca estética (R$ 10.000) — fora do Rol, negada, legal. Antes, veja: carência ou exclusão justificam.
Quando a negativa é indevida
A negativa é indevida após carência, em emergências ou se no Rol. Ana’s ressonância (R$ 800) negada em 2024 — carência vencida, no Rol, ilegal. Pedro’s cirurgia (R$ 25.000) negada por “carência” — usa há anos, abuso.
Mariana’s fisioterapia (R$ 1.500) negada como “fora do Rol” — incluída, erro. Antes, cheque: carência passou? No Rol? Negar é injusto.
Motivos comuns para negativas indevidas
Negativas vêm por “carência”, “fora do Rol” ou “não essencial”. Ana’s ressonância (R$ 800) negada por “carência” — usa desde 2020, erro. Pedro’s cirurgia (R$ 25.000) recusada como “eletiva” — cardíaca é essencial, ilegal.
Mariana’s fisioterapia (R$ 1.500) negada por “falta de indicação” — laudo prova, abuso. Antes, veja: motivos falsos violam Rol ou lei.
Primeiros passos após a negativa
Se negarem, reclame na operadora. Ana’s ressonância (R$ 800) recusada — ela liga em 2024, cita Rol e laudo, a SulAmérica cobre em dias. Pedro’s cirurgia (R$ 25.000) negada — manda laudo, resolvem em 2023.
Mariana’s fisioterapia (R$ 1.500) recusada — envia Rol e laudo, cobrem em uma semana. Antes da ANS, tente: ligue, mande provas — pode ser rápido.
Reclamação na ANS contra negativas
Se falha, vá à ANS. Ana’s exame experimental (R$ 1.000) fora do Rol negado — reclama (0800 701 9656) em 2024, perde, não é obrigatório. Pedro’s cirurgia (R$ 25.000) negada — ANS manda cobrir em 10 dias, no Rol.
Mariana’s fisioterapia (R$ 1.500) negada por carência errada — ANS resolve em 2023 (15 dias). Antes, protocole: laudo, Rol, contrato — grátis, mas só Rol é garantido.
Ir à justiça contra negativas indevidas
Se abusivo, processe. Ana’s ressonância (R$ 800) negada após carência — advogado (R$ 3.500), laudo, Rol; o juiz manda cobrir em 2024 (seis meses, R$ 5.000 danos). Pedro’s cirurgia (R$ 25.000) negada — processa (R$ 4.000), ganha em 2023 (R$ 3.000 extras).
Mariana’s fisioterapia (R$ 1.500) negada sem motivo — Juizado (grátis), vence em 2023 (quatro meses). Antes, reúna: laudo, Rol, contrato — justiça custa, mas assegura.
Provas para garantir a cobertura
Provas são essenciais. Ana tem laudo de cefaleia, contrato (R$ 700), Rol — usa em 2024 contra negativa (R$ 800). Pedro guarda laudo cardíaco, contrato (R$ 900) — vence em 2023 (R$ 25.000). Mariana junta laudo de lesão, Rol, boletos (R$ 600) — prova em 2023.
Antes, organize: laudo médico, Rol, contrato, recibos — mostra necessidade e direito.
Perguntas e Respostas
1. O plano cobre procedimentos médicos?
Sim, no Rol — exames, cirurgias, terapias — após carência.
2. Quando podem negar?
Carência (180 dias), fora do Rol, ou fraude — legal nesses casos.
3. E se negarem após carência?
Ilegal se no Rol — reclame ou processe.
4. Como reclamo na ANS?
Ligue (0800 701 9656) ou site — 10-20 dias, grátis.
5. Vale processar?
Sim, se essencial — R$ 3.000+ e meses, mas ganha com provas.
Conclusão
Quando o plano de saúde nega procedimentos médicos, como vimos com Ana, Pedro e Mariana, você tem direitos — Ana garante ressonância (R$ 800), Pedro cirurgia cardíaca (R$ 25.000), e Mariana fisioterapia (R$ 1.500), todos no Rol após carência. A Lei 9.656 cobre o essencial, mas negativas por “carência” ou “fora do Rol” exigem ação. Exemplos mostram: reclame na operadora, ANS (grátis) ou processe (R$ 3.000+, meses) com laudo, Rol, contrato. Antes, conheça o Rol, guarde provas — contestar assegura saúde, evitando atrasos no cuidado.