Quando um médico indica uma cirurgia, seja para tratar uma doença grave ou melhorar a qualidade de vida, você espera que o plano de saúde cubra o custo. Mas, às vezes, a operadora se recusa a pagar, deixando você em uma situação de incerteza e preocupação. No Brasil, a Lei 9.656/1998, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelecem regras claras sobre a cobertura de cirurgias. Para quem não está acostumado com termos jurídicos, entender como agir diante de uma negativa pode parecer complicado. Com exemplos práticos, este artigo vai explicar o que fazer quando o plano de saúde nega uma cirurgia indicada, seus direitos como consumidor e como buscar soluções, tornando o processo mais claro e útil.
Negativa de cirurgia é quando o plano de saúde se recusa a cobrir ou autorizar um procedimento cirúrgico recomendado pelo médico, como uma cirurgia cardíaca ou ortopédica. Vamos imaginar Ana, 45 anos, com um plano individual (R$ 700 mensais) desde 2020. Em 2024, ela tem hérnia de disco e precisa de uma cirurgia na coluna (R$ 15.000), mas o plano nega.
Pedro, 50 anos, com plano coletivo empresarial (R$ 900), enfrenta câncer de próstata e busca uma prostatectomia (R$ 20.000) em 2023, mas é recusada. Mariana, 35 anos, com plano de R$ 600, precisa de uma cirurgia de joelho (R$ 12.000) por lesão. Antes, entenda: negativa atrapalha a saúde.
A Lei 9.656/1998 (artigo 12) obriga os planos a cobrir cirurgias no Rol de Procedimentos da ANS após carência de 180 dias (exceto emergências, 24 horas). Ana’s cirurgia na coluna (R$ 15.000) em 2024 está no Rol — a SulAmérica deve pagar, pois ela usa há anos.
Pedro’s prostatectomia (R$ 20.000) — no Rol, coberta em 2023. Mariana’s cirurgia de joelho (R$ 12.000) — incluída, paga. Antes, saiba: a lei garante procedimentos essenciais.
O Rol da ANS inclui: cirurgia cardíaca (R$ 25.000), ortopédica (joelho, R$ 12.000), oncológica (R$ 20.000+), bariátrica (IMC ≥ 40, R$ 18.000). Ana’s cirurgia na coluna (R$ 15.000) — no Rol, coberta em 2024. Pedro’s prostatectomia (R$ 20.000) — incluída, paga em 2023.
Mariana’s cirurgia de joelho (R$ 12.000) — no Rol, coberta. Antes, veja o Rol (www.ans.gov.br): cirurgias listadas são direitos.
O plano pode negar por carência (180 dias), fora do Rol ou fraude (omissão de preexistência). Ana contrata em 2024, hérnia em 3 meses (R$ 15.000) — negada por carência, legal. Pedro omite câncer, prostatectomia (R$ 20.000) negada em 2023 — fraude, permitido.
Mariana busca plástica estética (R$ 10.000) — fora do Rol, negada, legal. Antes, veja: carência ou exclusão justificam.
A negativa é indevida após carência, em emergências (24 horas) ou se no Rol. Ana’s cirurgia (R$ 15.000) negada em 2024 — carência vencida, no Rol, ilegal. Pedro’s prostatectomia (R$ 20.000) negada por “carência” — usa há anos, abuso.
Mariana’s joelho (R$ 12.000) negada como “fora do Rol” — incluída, erro. Antes, cheque: carência passou? No Rol? Negar é injusto.
Negativas vêm por “carência”, “fora do Rol” ou “não essencial”. Ana’s cirurgia (R$ 15.000) negada por “carência” — usa desde 2020, erro. Pedro’s prostatectomia (R$ 20.000) recusada como “eletiva” — câncer é essencial, ilegal.
Mariana’s joelho (R$ 12.000) negada por “falta de indicação” — laudo prova, abuso. Antes, veja: motivos falsos violam Rol ou lei.
Se negarem, reclame na operadora. Ana’s cirurgia (R$ 15.000) recusada — ela liga em 2024, cita Rol e laudo, a SulAmérica cobre em dias. Pedro’s prostatectomia (R$ 20.000) negada — manda laudo, resolvem em 2023.
Mariana’s joelho (R$ 12.000) recusada — envia Rol e laudo, cobrem em uma semana. Antes da ANS, tente: ligue, mande provas — pode ser rápido.
Se falha, vá à ANS. Ana’s plástica (R$ 10.000) fora do Rol negada — reclama (0800 701 9656) em 2024, perde, estética não entra. Pedro’s prostatectomia (R$ 20.000) negada — ANS manda cobrir em 10 dias, no Rol.
Mariana’s joelho (R$ 12.000) negada por carência errada — ANS resolve em 2023 (15 dias). Antes, protocole: laudo, Rol, contrato — grátis, mas só Rol é garantido.
Se abusivo, processe. Ana’s cirurgia (R$ 15.000) negada após carência — advogado (R$ 3.500), laudo, Rol; o juiz manda cobrir em 2024 (seis meses, R$ 5.000 danos). Pedro’s prostatectomia (R$ 20.000) negada — processa (R$ 4.000), ganha em 2023 (R$ 3.000 extras).
Mariana’s joelho (R$ 12.000) negada sem motivo — Juizado (grátis), vence em 2023 (quatro meses). Antes, reúna: laudo, Rol, contrato — justiça custa, mas assegura.
Provas são vitais. Ana tem laudo de hérnia, contrato (R$ 700), Rol — usa em 2024 contra negativa (R$ 15.000). Pedro guarda laudo de câncer, contrato (R$ 900) — vence em 2023 (R$ 20.000). Mariana junta laudo de lesão, Rol, boletos (R$ 600) — prova em 2023.
Antes, organize: laudo médico, Rol, contrato, recibos — mostra necessidade e direito.
1. O plano cobre cirurgias?
Sim, no Rol — cardíaca, ortopédica, oncológica — após carência.
2. Quando podem negar?
Carência (180 dias), fora do Rol, ou fraude — legal nesses casos.
3. E se negarem após carência?
Ilegal se no Rol — reclame ou processe.
4. Como reclamo na ANS?
Ligue (0800 701 9656) ou site — 10-20 dias, grátis.
5. Vale processar?
Sim, se essencial — R$ 3.000+ e meses, mas ganha com provas.
Quando o plano de saúde nega uma cirurgia indicada, como vimos com Ana, Pedro e Mariana, você tem direitos — Ana garante cirurgia na coluna (R$ 15.000), Pedro prostatectomia (R$ 20.000), e Mariana joelho (R$ 12.000), todos no Rol após carência. A Lei 9.656 cobre procedimentos essenciais, mas negativas por “carência” ou “fora do Rol” exigem ação. Exemplos mostram: reclame na operadora, ANS (grátis) ou processe (R$ 3.000+, meses) com laudo, Rol, contrato. Antes, conheça o Rol, guarde provas — contestar assegura saúde, evitando atrasos no tratamento.
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