Exames de diagnóstico, como tomografias ou exames de sangue, são essenciais para descobrir problemas de saúde e começar o tratamento certo, mas muitas vezes os planos de saúde se recusam a pagar, deixando os pacientes em apuros. No Brasil, a Lei 9.656/1998, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) garantem direitos claros aos consumidores. Para quem não está acostumado com termos jurídicos, entender como agir diante de uma negativa pode parecer confuso. Com exemplos práticos, este artigo vai explicar o que fazer quando o plano de saúde nega exames de diagnóstico, seus direitos e como buscar soluções, tornando o processo mais simples e útil.
Exames de diagnóstico são testes médicos para identificar doenças ou condições, como tomografia computadorizada, ressonância magnética ou exames de sangue. Vamos imaginar Ana, 40 anos, que tem um plano individual (R$ 700 mensais) desde 2020. Em 2024, ela sente dores e precisa de uma tomografia (R$ 800) para checar o pulmão.
Pedro, 50 anos, com plano coletivo empresarial (R$ 900), faz um exame de PSA (R$ 150) em 2023 por suspeita de próstata. Mariana, 35 anos, com plano de R$ 600, requer um hemograma (R$ 120) para anemia. Antes de agir, entenda: diagnósticos são o primeiro passo.
A Lei 9.656/1998 (artigo 12) obriga os planos a cobrir o Rol de Procedimentos da ANS, que inclui exames de diagnóstico essenciais após carência (180 dias, exceto urgências). Ana’s tomografia (R$ 800) está no Rol desde 1998 — a SulAmérica deve pagar em 2024, pois ela usa há anos.
Pedro’s PSA (R$ 150) — no Rol para 50+, coberto. Mariana’s hemograma (R$ 120) — incluído, pago. Antes, saiba: a lei garante exames no Rol após carência.
O Rol da ANS lista: tomografia, ressonância, ultrassom, PSA (50+), hemograma, glicemia, colesterol. Ana’s tomografia (R$ 800) em 2024 — no Rol, coberta. Pedro’s PSA (R$ 150) — incluído, pago em 2023. Mariana’s hemograma (R$ 120) — no Rol, coberto.
Antes, veja o Rol (www.ans.gov.br): especifica exames por idade ou condição — seu direito básico.
O plano pode negar por carência (180 dias), fora do Rol ou contrato restrito. Ana contrata em 2024 e pede tomografia em 3 meses (R$ 800) — negado por carência, legal se dentro de 180 dias. Pedro’s PSA após anos — não podem negar.
Mariana contrata em 2023, hemograma em 4 meses (R$ 120) — negado por carência. Antes, veja: carência é válida só se novo no plano.
Carência de 180 dias aplica, mas urgências têm 24 horas. Ana’s plano desde 2020 — carência vencida, negativa (R$ 800) em 2024 é erro. Pedro’s PSA de emergência (R$ 150) — novo plano, cobre em 24 horas, mas negam errado.
Mariana’s hemograma em 4 meses (R$ 120) — carência aplica, mas urgência (anemia grave) cobre após 24 horas. Antes, cheque: carência passada? Emergência? Negar é ilegal.
Negativas vêm por “fora do Rol”, “não essencial” ou “carência errada”. Ana’s tomografia (R$ 800) negada como “eletiva” — no Rol, erro. Pedro’s PSA (R$ 150) recusado por “falta de indicação” — laudo prova necessidade.
Mariana’s hemograma (R$ 120) negado por “carência” — usa há anos, ilegal. Antes, veja: motivos falsos violam Rol ou contrato.
Se negarem, reclame na operadora. Ana’s tomografia (R$ 800) recusada — ela liga em 2024, cita o Rol, e a SulAmérica cobre em dias. Pedro’s PSA (R$ 150) negado — manda laudo médico, resolvem em 2023.
Mariana’s hemograma (R$ 120) recusado — envia contrato e Rol, cobrem em uma semana. Antes da ANS, tente: ligue, mande provas — pode ser rápido.
Se falha, vá à ANS. Ana’s exame extra (R$ 1.000) fora do Rol negado — reclama (0800 701 9656) em 2024, perde, pois não é obrigatório. Pedro’s PSA (R$ 150) recusado — ANS manda cobrir em 10 dias, está no Rol.
Mariana’s hemograma (R$ 120) negado por carência errada — ANS resolve em 2023 (15 dias). Antes, protocole: laudo, Rol, contrato — grátis, mas só Rol é garantido.
Se não resolve, processe. Ana’s exame extra (R$ 1.000) negado — advogado (R$ 3.500), laudo, contrato; o juiz manda cobrir em 2024 (seis meses, R$ 5.000 por danos). Pedro’s PSA (R$ 150) recusado — processa (R$ 4.000), ganha em 2023 (R$ 3.000 extras).
Mariana’s hemograma (R$ 120) negado apesar do Rol — Juizado (grátis), vence em 2023 (quatro meses). Antes, reúna: laudo, Rol, contrato — justiça custa, mas protege.
Provas são essenciais. Ana tem laudo pulmonar, contrato (R$ 700), Rol — usa em 2024 contra negativa (R$ 800). Pedro guarda laudo de próstata, contrato (R$ 900) — vence em 2023 (R$ 150). Mariana junta laudo de anemia, Rol, boletos (R$ 600) — prova em 2023.
Antes, organize: laudo médico, Rol, contrato, recibos — mostra necessidade e direito.
1. O plano cobre exames de diagnóstico?
Sim, se no Rol — tomografia, PSA, hemograma — após carência.
2. Quanto tempo espero?
3-14 dias (ANS), 24 horas (emergência) — mais, reclame.
3. E se negarem por carência?
Após 180 dias ou 24 horas (emergência), é ilegal — conteste.
4. Como reclamo na ANS?
Ligue (0800 701 9656) ou site — 10-20 dias, grátis.
5. Vale processar?
Sim, se essencial — R$ 3.000+ e meses, mas ganha com provas.
Quando o plano de saúde nega exames de diagnóstico, como vimos com Ana, Pedro e Mariana, você tem direitos — Ana garante tomografia (R$ 800), Pedro PSA (R$ 150), e Mariana hemograma (R$ 120), todos no Rol após carência. A Lei 9.656 cobre diagnósticos, mas negativas por “carência” ou “fora do Rol” exigem ação. Exemplos mostram: reclame na operadora, ANS (grátis) ou processe (R$ 3.000+, meses) com laudo, Rol, contrato. Antes, conheça o Rol, guarde provas — contestar assegura saúde, evitando atrasos no diagnóstico.
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