O que fazer quando o plano de saúde nega o tratamento de doenças crônicas

Doenças crônicas, como diabetes ou hipertensão, exigem cuidados constantes, mas quando o plano de saúde nega um tratamento essencial, a situação pode virar um pesadelo. No Brasil, a Lei 9.656/1998, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) garantem direitos aos usuários, mas nem sempre as operadoras cumprem. Para quem não está acostumado com termos jurídicos, entender como agir pode parecer desafiador. Com exemplos práticos, este artigo vai explicar o que fazer se o plano negar tratamento para doenças crônicas, seus direitos e como buscar ajuda, tornando o processo mais claro e acessível.

O que são doenças crônicas

Doenças crônicas são condições de saúde que duram muito tempo ou nunca somem, como diabetes, hipertensão ou asma. Vamos imaginar Ana, 45 anos, com diabetes tipo 2 desde 2015. Ela tem um plano individual (R$ 700 mensais) e precisa de insulina (R$ 300 por mês). Pedro, 50 anos, tem hipertensão e usa um plano coletivo empresarial (R$ 900) — toma remédios caros (R$ 400 mensais).

Mariana, 38 anos, tem asma crônica no plano de R$ 600 — usa inaladores (R$ 200). Antes de agir, entenda: doenças crônicas precisam de tratamento contínuo, e o plano deve ajudar.

O que a Lei 9.656 diz sobre doenças crônicas

A Lei 9.656/1998 obriga os planos a cobrir tratamentos no Rol de Procedimentos da ANS, incluindo doenças crônicas. Ana’s diabetes está no Rol — consultas (R$ 200), exames (R$ 150) e insulina são cobertos desde 2020. A SulAmérica não pode negar por ser crônica.

Pedro’s hipertensão tem exames (R$ 250) e remédios no Rol — o plano paga em 2024. Mariana’s asma inclui inaladores — coberto. Antes, saiba: a lei garante o Rol, e crônicas não podem ser excluídas.

Exames e tratamentos no Rol da ANS

O Rol da ANS lista o mínimo: para diabetes, exames de glicemia (R$ 100) e insulina; hipertensão, eletrocardiograma (R$ 200) e remédios; asma, consultas e inaladores (R$ 200). Ana faz glicemia em 2024 — no Rol, coberto. Pedro’s eletrocardiograma (R$ 250) em 2023 — pago.

Mariana’s inalador (R$ 200) está no Rol desde 1998 — o plano cobre em 2023. Antes, cheque o Rol (www.ans.gov.br): exames e tratamentos crônicos estão lá — seu direito básico.

Quando a negativa acontece

A operadora pode negar por erro ou má-fé. Ana pede insulina (R$ 300) em 2024 — a SulAmérica recusa, dizendo que “não é essencial”, mas o Rol inclui. Pedro’s remédio (R$ 400) é negado em 2023 — alegam “fora do Rol”, mas está na lista.

Mariana’s consulta para asma (R$ 200) é negada — dizem “sem indicação”, apesar do diagnóstico. Antes de reclamar, veja: está no Rol ou contrato? Negar sem motivo é ilegal.

Motivos comuns para negativa de tratamento

Negativas vêm por “fora do Rol”, “não essencial” ou “carência”. Ana’s insulina (R$ 300) é negada em 2024 — a operadora mente, está no Rol. Pedro’s exame (R$ 250) é recusado por “falta de indicação” — ele tem laudo médico. Carência não vale — Pedro usa desde 2018.

Mariana’s inalador (R$ 200) é negado como “tratamento novo” — no Rol há anos. Antes, identifique: o motivo é real? Rol e laudo desmentem excuses.

Primeiros passos após a negativa

Se negarem, reclame na operadora. Ana liga em 2024 por insulina (R$ 300) — cita o Rol, manda laudo, e a SulAmérica cobre em dias. Pedro reclama do remédio (R$ 400) — envia contrato e diagnóstico, resolvem em 2023.

Mariana’s consulta (R$ 200) é negada — ela manda e-mail com o Rol, cobrem em uma semana. Antes da ANS, tente: ligue, envie provas (Rol, laudo) — pode ser rápido.

Reclamação na ANS contra negativas

Se a operadora insiste, vá à ANS. Ana’s exame extra (R$ 500) fora do Rol é negado — reclama (0800 701 9656) em 2024, mas a ANS rejeita, pois não é obrigatório. Pedro’s remédio (R$ 400) negado — ANS manda cobrir em 10 dias, está no Rol.

Mariana’s inalador (R$ 200) recusado — ANS resolve em 2023 (15 dias). Antes, protocole: contrato, laudo, Rol — grátis, rápido, mas só para o Rol.

Ir à justiça: como agir legalmente

Se falhar, processe. Ana’s exame extra (R$ 500) é negado — advogado (R$ 3.500), contrato, laudo; o juiz manda cobrir em 2024 (seis meses, R$ 5.000 por danos). Pedro’s remédio (R$ 400) negado apesar do Rol — processa (R$ 4.000), ganha em 2023 (R$ 3.000 extras).

Mariana’s consulta (R$ 200) negada — Juizado (grátis até R$ 4.800), vence em 2023 (quatro meses). Antes, reúna: contrato, Rol, laudo — justiça custa, mas protege.

Provas necessárias para contestar

Provas são essenciais. Ana tem laudo de diabetes, contrato (R$ 700), Rol — em 2024, usa contra negativa de insulina (R$ 300). Pedro guarda diagnóstico de hipertensão, exames (R$ 250), contrato — vence em 2023.

Mariana junta laudo de asma, Rol, boletos (R$ 600) — prova em 2023. Antes, organize: laudo médico, contrato, Rol, recibos — mostra seu direito.

Custos e tempo de ações legais

Processar tem custo e demora. Ana gasta R$ 4.000 (advogado, taxas) — vence em 2024 (seis meses), operadora paga. Pedro investe R$ 4.500 — ganha em 2023 (seis meses), mas se perdesse, perderia tudo. Mariana usa Juizado (grátis), espera quatro meses.

Antes, avalie: tem provas? Pode pagar R$ 3.000+? Ganha ou perde tempo (4-12 meses) — pese o esforço.

Perguntas e Respostas

1. O plano cobre doenças crônicas?
Sim, se no Rol — diabetes, hipertensão, asma têm exames e remédios.

2. Quanto tempo espero por exame?
3 a 14 dias (ANS) — mais que isso, reclame.

3. E se negarem por ser crônico?
É ilegal — reclame na ANS ou processe com Rol e laudo.

4. Como reclamo na ANS?
Ligue (0800 701 9656) ou site — 10-20 dias, grátis.

5. Vale processar?
Sim, se essencial — R$ 3.000+ e meses, mas ganha com provas.

Conclusão

Quando o plano de saúde nega tratamento de doenças crônicas, como vimos com Ana, Pedro e Mariana, você tem direitos — Ana garante insulina (R$ 300), Pedro remédios (R$ 400), e Mariana inaladores (R$ 200), todos no Rol da ANS. A Lei 9.656 cobre exames e tratamentos crônicos, mas negativas por “fora do Rol” ou “não essencial” exigem ação. Exemplos mostram: reclame na operadora, ANS (grátis) ou vá à justiça (R$ 3.000+, meses) com laudo, Rol, contrato. Antes, conheça o Rol, guarde provas — contestar garante saúde e evita surpresas.