Plano de saúde negando cirurgia bariátrica: Quais são os direitos dos pacientes?

A cirurgia bariátrica é um procedimento indicado para pacientes com obesidade grave, quando outras opções de tratamento, como a mudança de estilo de vida, não são eficazes. Embora seja considerada uma cirurgia de alta complexidade, ela é muitas vezes essencial para melhorar a qualidade de vida do paciente e até para salvar vidas em casos de obesidade mórbida. No entanto, uma das grandes dificuldades enfrentadas pelos pacientes é a negativa de cobertura por parte de planos de saúde, especialmente quando o procedimento é indicado pelo médico.

Quando um plano de saúde se recusa a cobrir uma cirurgia bariátrica, muitos pacientes se sentem desamparados e não sabem como garantir que seus direitos sejam respeitados. A legislação brasileira, em especial o Código de Defesa do Consumidor e a Lei dos Planos de Saúde, prevê uma série de proteções para garantir que o paciente tenha acesso a tratamentos médicos necessários. Neste artigo, vamos explicar o que fazer quando um plano de saúde nega a cirurgia bariátrica, quais são os direitos dos pacientes e como garantir que a assistência médica necessária seja fornecida.

O que caracteriza a negativa de cobertura para cirurgia bariátrica?

A recusa de cobertura para a cirurgia bariátrica pode ocorrer por diversos motivos. A operadora de plano de saúde pode alegar que o procedimento não está incluído no rol de coberturas ou que não atende aos critérios estabelecidos para a autorização do tratamento. No entanto, é importante entender que, em alguns casos, a negativa é abusiva e ilegal.

• Exclusões no contrato: Algumas operadoras de plano de saúde incluem cláusulas de exclusão que estabelecem que a cirurgia bariátrica não está coberta. No entanto, tais exclusões são limitadas pela legislação, e a negativa de cobertura só pode ocorrer em casos muito específicos, como em tratamentos estéticos ou não médicos. A recusa com base nesses argumentos não é válida, principalmente quando o procedimento é necessário para a saúde do paciente.
• Obesidade mórbida e condições para a cirurgia: A cirurgia bariátrica é indicada, geralmente, para pacientes com índice de massa corporal (IMC) superior a 40 ou acima de 35, com doenças associadas, como diabetes, hipertensão e problemas respiratórios. Quando a cirurgia é indicada pelo médico como tratamento médico necessário, a negativa da operadora é muitas vezes ilegal, pois viola os direitos do paciente de ter acesso a cuidados de saúde essenciais.

A legislação brasileira e os direitos dos pacientes

A legislação brasileira garante direitos fundamentais à saúde, e a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) estabelece as obrigações das operadoras de planos de saúde em relação à cobertura de procedimentos médicos, incluindo a cirurgia bariátrica. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) também protege os pacientes contra cláusulas abusivas e recusa de cobertura em situações que comprometam o direito à saúde.

• Cobertura mínima obrigatória: De acordo com a Lei dos Planos de Saúde, as operadoras de plano de saúde devem garantir a cobertura de tratamentos e procedimentos médicos necessários para o tratamento de doenças graves, como a obesidade mórbida. A cirurgia bariátrica se enquadra nesse contexto, especialmente quando indicada por médico especialista.
• Direitos garantidos pelo CDC: O CDC garante que o consumidor tenha acesso a serviços essenciais de saúde e proíbe as operadoras de limitar o direito à saúde de maneira excessiva. Quando o plano de saúde recusa um procedimento médico necessário, como a cirurgia bariátrica, a recusa é considerada abusiva e ilegítima.
• Rol de procedimentos da ANS: A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece o rol de procedimentos mínimos obrigatórios que as operadoras de plano de saúde devem cobrir. A cirurgia bariátrica está prevista no rol de procedimentos da ANS, o que significa que os planos de saúde têm a obrigação de cobrir o tratamento para pacientes que atendam aos critérios médicos necessários.

Como garantir o direito ao tratamento em caso de negativa de plano de saúde?

Quando um plano de saúde se recusa a cobrir a cirurgia bariátrica, o consumidor tem uma série de direitos legais que podem ser acionados para garantir que o tratamento seja realizado. O Código de Defesa do Consumidor e a Lei dos Planos de Saúde protegem o paciente contra práticas abusivas e permitem que o consumidor busque ações legais para garantir o acesso à cirurgia e à cobertura de tratamento.

• Documentação médica: O primeiro passo é ter um relatório médico detalhado que comprove a necessidade da cirurgia bariátrica. Esse relatório deve ser elaborado por um médico especialista e apresentar informações sobre o estado de saúde do paciente, o IMC, as condições associadas à obesidade e a recomendação de realização da cirurgia.
• Reclamação junto à operadora de plano de saúde: O paciente deve registrar uma reclamação formal junto à operadora de plano de saúde, solicitando o cumprimento da cobertura contratual. Caso a operadora continue a negativa, a reclamação pode ser encaminhada à ANS, que tem a função de fiscalizar e regular as práticas das operadoras de planos de saúde.
• Ação judicial: Quando a reclamação junto à operadora e à ANS não resultar em uma solução, o paciente pode ingressar com uma ação judicial para garantir que o plano de saúde cubra a cirurgia bariátrica. Em caso de urgência, é possível pedir uma tutela antecipada para que o juiz determine a cobertura imediata do tratamento.
• Indenização por danos morais: Caso a recusa cause sofrimento emocional ou outros danos, o paciente pode pleitear indenização por danos morais. A recusa de cobertura para um tratamento médico essencial, como a cirurgia bariátrica, pode ser considerada uma forma de abuso por parte da operadora e justificar a reparação por danos psicológicos e emocionais.

Como se proteger de cláusulas abusivas nos contratos de planos de saúde?

Para evitar a recusa de cobertura e garantir que os direitos à saúde sejam respeitados, é fundamental que os consumidores estejam atentos às cláusulas contratuais dos planos de saúde. Embora a legislação seja clara quanto aos direitos do paciente, muitas operadoras tentam incluir cláusulas abusivas que dificultam o acesso a certos tratamentos.

• Leitura atenta do contrato: Antes de contratar um plano de saúde, é importante ler atentamente as cláusulas do contrato, especialmente as que se referem a exclusões de cobertura. Verifique se a cirurgia bariátrica está explicitamente incluída no rol de tratamentos cobertos. Caso haja cláusulas ambíguas, é importante solicitar esclarecimentos à operadora e, se necessário, buscar a orientação de um advogado especializado.
• Pacto entre as partes: O pacto de livre escolha entre o plano de saúde e o paciente deve ser claro e transparente, e o plano de saúde não pode excluir tratamentos essenciais. Caso contrário, essas cláusulas podem ser consideradas abusivas e ilegais, podendo ser contestadas judicialmente.
• Assistência jurídica: Em caso de recusa ou dúvida sobre as cláusulas contratuais, o paciente deve buscar assistência jurídica especializada. O advogado poderá interpretar o contrato de forma detalhada, verificar possíveis cláusulas abusivas e orientar sobre a melhor forma de defender os direitos do paciente no tribunal.

Conclusão

A recusa de cobertura por planos de saúde, especialmente em casos de cirurgia bariátrica, é uma prática que contraria os direitos dos consumidores e viola o direito fundamental à saúde. A legislação brasileira, através do Código de Defesa do Consumidor, da Lei dos Planos de Saúde e da ANS, garante que as operadoras de planos de saúde cumpram com suas obrigações e não recusem tratamentos médicos necessários, como é o caso da cirurgia bariátrica para pacientes com obesidade grave.

Quando uma operadora de plano de saúde se recusa a cobrir o tratamento, o consumidor tem o direito de procurar orientação jurídica, registrar reclamações formais, denunciar à ANS e, se necessário, ingressar com ações judiciais para garantir a cobertura do tratamento e até pedir indenização por danos morais. A informação e o conhecimento jurídico são fundamentais para que os pacientes possam garantir seus direitos e obter o tratamento adequado para suas condições de saúde.

A cirurgia bariátrica é um tratamento vital para muitos pacientes, e a recusa de sua cobertura não deve ser tolerada. Com o apoio jurídico adequado, os pacientes podem lutar por seus direitos e garantir o acesso a cuidados médicos essenciais para sua qualidade de vida e saúde.