Plano de saúde negando exames de alta complexidade: o que a lei diz sobre isso?

A recusa de cobertura por parte dos planos de saúde para exames de alta complexidade é uma das situações mais recorrentes e preocupantes que os pacientes enfrentam no Brasil. Exames como ressonância magnética, tomografia computadorizada, biópsias e outros testes especializados são essenciais para o diagnóstico de diversas doenças graves, como câncer, doenças neurológicas, cardíacas e metabólicas. Quando o plano de saúde se recusa a cobrir esses exames, o paciente pode se ver em uma situação de desespero, pois a negativa pode retardar o diagnóstico adequado e, consequentemente, atrasar o início do tratamento necessário.

Neste artigo, vamos explorar os direitos dos pacientes diante da negativa de exames de alta complexidade, o que a legislação brasileira diz a respeito e como agir legalmente para garantir que o plano de saúde forneça a cobertura necessária.

Direitos dos pacientes quanto à cobertura de exames de alta complexidade

Os pacientes que possuem plano de saúde têm o direito à cobertura integral, desde que cumpram as condições estabelecidas no contrato. A Constituição Federal garante o direito à saúde como um direito fundamental, e esse direito inclui o acesso a diagnósticos e tratamentos adequados.

A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e as regulamentações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estipulam que os planos de saúde devem cobrir não apenas os tratamentos médicos, mas também os exames necessários para o diagnóstico de doenças. Isso inclui exames de alta complexidade, como ressonâncias, tomografias e outros exames especializados.

O direito à cobertura de exames de alta complexidade também está garantido pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), que assegura que os contratos de adesão dos planos de saúde não podem conter cláusulas abusivas ou que limitem a cobertura de serviços essenciais para a saúde do consumidor.

Além disso, a ANS estabelece que os planos de saúde devem cobrir exames de diagnóstico em situações em que esses exames são indispensáveis para a avaliação e o tratamento de uma condição médica, independentemente de estarem ou não especificados no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

Situações em que o plano de saúde pode recusar a cobertura de exames de alta complexidade

Embora a legislação brasileira garanta a cobertura dos exames necessários para o diagnóstico de doenças graves, algumas situações podem levar os planos de saúde a tentar recusar a cobertura de exames de alta complexidade. No entanto, é fundamental entender que nem todas as recusas são legais. Abaixo, discutimos as situações em que os planos de saúde tentam negar a cobertura e quando essa negativa pode ser considerada ilegal:

• Exclusões contratuais: Muitos planos de saúde incluem cláusulas de exclusão para determinados tipos de exames, alegando que o exame não está coberto pelo contrato. No entanto, tais cláusulas não podem ser usadas para negar exames essenciais para o diagnóstico de doenças graves. Quando o exame solicitado é indispensável para a saúde do paciente, a recusa de cobertura é ilegal, independentemente de estar ou não no rol de procedimentos da ANS.
• Falta de previsão no rol da ANS: A ANS define um rol de procedimentos e tratamentos que são obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde, mas isso não significa que exames fora desse rol possam ser negados sem justificativa. A recusa de um exame de alta complexidade, mesmo que não esteja no rol da ANS, é ilegal se o médico que acompanha o paciente indicar a necessidade do exame para diagnóstico ou acompanhamento da condição de saúde do paciente.
• Limitação de rede credenciada: Em alguns casos, os planos de saúde podem alegar que o exame solicitado não é realizado na rede credenciada do plano. No entanto, se o plano não tiver um prestador de serviços adequado, ele deve garantir a cobertura do exame, mesmo que seja necessário realizá-lo fora da rede credenciada, especialmente se for uma emergência médica ou um exame indispensável para o tratamento do paciente.
• Problemas financeiros do plano de saúde: Alguns planos de saúde tentam alegar que não têm recursos financeiros suficientes para cobrir exames de alta complexidade. Essa alegação é ilegal. O plano de saúde deve garantir a cobertura do tratamento e dos exames necessários para a saúde do paciente, independentemente de sua situação financeira.

Quando a recusa de exames de alta complexidade é ilegal?

A recusa do plano de saúde para cobrir exames de alta complexidade pode ser considerada ilegal em várias situações, principalmente quando a negativa comprometer a saúde do paciente ou retardar o diagnóstico de uma condição grave. A seguir, detalhamos quando essa recusa pode ser contestada:

• Exame necessário para diagnóstico de doença grave: Quando um exame de alta complexidade é essencial para o diagnóstico de uma doença grave, como câncer, doenças cardíacas, neurológicas ou outras condições que requerem tratamento imediato, a recusa de cobertura é ilegal. O plano de saúde tem a obrigação de fornecer a cobertura necessária para evitar a prejuízo à saúde do paciente.
• Situação de urgência e emergência: Mesmo que o exame não esteja no rol da ANS, se a situação for uma emergência médica, o plano de saúde não pode recusar a cobertura do exame. Isso inclui situações em que a condição do paciente exige um diagnóstico rápido para determinar o tratamento adequado.
• Exclusões contratuais abusivas: O plano de saúde não pode criar exclusões abusivas para exames essenciais, como exames de alta complexidade. Mesmo que o contrato mencione determinadas exclusões, essas cláusulas podem ser contestadas judicialmente se forem consideradas prejudiciais ao paciente ou se limitarem o acesso a tratamentos essenciais.
• Cobertura para tratamentos prescritos por médicos: Se um médico especialista prescrever um exame de alta complexidade como parte do tratamento necessário para a condição do paciente, a recusa de cobertura pode ser contestada judicialmente. O plano de saúde não pode se recusar a cobrir exames que são prescritos por profissionais habilitados e necessários para a saúde do paciente.

Como agir quando o plano de saúde recusa exames de alta complexidade

Quando o plano de saúde se recusa a cobrir um exame de alta complexidade, o paciente deve adotar algumas medidas legais para garantir que seus direitos sejam respeitados e que o tratamento necessário seja fornecido. A seguir, detalhamos os passos que o paciente pode seguir:

Verificar as cláusulas do contrato e as exclusões previstas

O primeiro passo é revisar o contrato do plano de saúde e entender as cláusulas de cobertura e as exclusões contratuais. O paciente deve verificar se o exame está especificamente excluído do contrato ou se há limitações para a cobertura do tipo de exame que ele precisa. É importante compreender se a recusa do plano de saúde é justificável dentro das condições estabelecidas.

Notificação formal ao plano de saúde

O paciente deve formalizar uma notificação extrajudicial à operadora do plano de saúde, solicitando que a recusa de cobertura seja revista e que o exame seja autorizado. A notificação deve incluir os documentos médicos, como laudos, receitas e relatórios que comprovam a necessidade do exame. Muitas vezes, a simples notificação pode resultar na revisão da negativa de cobertura.

Busca por orientação jurídica especializada

Se a recusa persistir, o paciente deve procurar um advogado especializado em direito à saúde para orientações sobre como proceder legalmente. O advogado ajudará a entender os direitos do paciente, a revisar o contrato e as exclusões e a determinar se é viável entrar com uma ação judicial.

Ação judicial para garantir a cobertura do exame

Caso o plano de saúde continue negando a cobertura do exame de alta complexidade, o paciente pode mover uma ação judicial. A ação pode exigir que o plano de saúde cubra o exame necessário, com base no direito à saúde e à obrigação de cobertura estabelecida pela legislação. O advogado pode pedir uma liminar, para que o plano de saúde cubra o exame imediatamente, enquanto o caso é analisado judicialmente.

Indenização por danos materiais e morais

Além de exigir a cobertura do exame, o paciente pode pleitear uma indenização por danos materiais e danos morais caso a recusa do plano de saúde tenha causado prejuízos financeiros (como o custo de exames particulares) ou emocionais (angústia, sofrimento e atraso no diagnóstico). A indenização por danos morais busca compensar o paciente pelo sofrimento emocional causado pela negativa do plano de saúde.

Provas necessárias para contestar a recusa

Para contestar a negativa de cobertura do exame, é importante reunir as seguintes provas:

• Laudos médicos e prescrições: A prescrição do exame por um médico especialista e os relatórios médicos que demonstram a necessidade do exame.
• Histórico de comunicação com o plano de saúde: Registros de todos os contatos com a operadora do plano de saúde, incluindo e-mails, cartas e protocolos de atendimento que demonstram a recusa.
• Declaração de urgência: Caso o exame tenha caráter de urgência, uma declaração do médico que ateste a necessidade imediata do exame pode ser decisiva para garantir a cobertura.

Conclusão

A recusa de cobertura para exames de alta complexidade é uma violação dos direitos do paciente, principalmente quando o exame é essencial para o diagnóstico e o tratamento de doenças graves. A legislação brasileira é clara ao garantir o direito à saúde e à cobertura de exames necessários para a preservação da vida e do bem-estar do paciente. Quando o plano de saúde se recusa a cobrir exames de alta complexidade, o paciente deve buscar assistência jurídica especializada para garantir que seus direitos sejam respeitados. Através de notificação extrajudicial, ação judicial e pleito de indenização por danos materiais e morais, é possível garantir que o plano de saúde cumpra sua obrigação e forneça o tratamento adequado.