Plano de saúde se recusa a cobrir cirurgia bariátrica: o que fazer?

A recusa de cobertura de cirurgia bariátrica por planos de saúde é uma situação que gera grande angústia e insegurança para os pacientes que necessitam desse procedimento para tratar a obesidade. A cirurgia bariátrica é um tratamento eficaz para a perda de peso e, muitas vezes, é a única alternativa para pessoas com obesidade mórbida, uma condição que pode acarretar sérios problemas de saúde, como diabetes tipo 2, hipertensão, doenças cardíacas, entre outras. Quando um plano de saúde se recusa a cobrir esse tipo de procedimento, o beneficiário pode se sentir sem alternativas. No entanto, a legislação brasileira oferece uma série de direitos e mecanismos legais para garantir que o paciente tenha acesso à cirurgia bariátrica quando ela for indicada por um médico. Este artigo aborda os direitos dos pacientes em caso de recusa de cobertura e as alternativas jurídicas para garantir o acesso à cirurgia.

Direitos do paciente à cobertura de cirurgia bariátrica

O direito à saúde é garantido pela Constituição Federal de 1988, que estabelece que a saúde é um direito de todos e um dever do Estado. Isso inclui o acesso aos serviços de saúde suplementar, como os planos de saúde. A Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde no Brasil, determina que as operadoras de planos de saúde devem oferecer cobertura para uma série de procedimentos médicos necessários, incluindo cirurgias, quando estas são recomendadas por um médico.

A cirurgia bariátrica, quando indicada para o tratamento da obesidade mórbida, é considerada uma cirurgia médica e deve ser coberta pelo plano de saúde, desde que o paciente atenda aos critérios estabelecidos pelas diretrizes médicas e pelo contrato do plano. Além disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) exige que os planos de saúde incluam esse procedimento em suas coberturas, especialmente quando o paciente apresenta condições clínicas que justificam a cirurgia.

Quando a recusa de cobertura é indevida?

A recusa de cobertura de cirurgia bariátrica por um plano de saúde pode ser considerada indevida em diversas situações. A seguir, estão algumas das principais circunstâncias em que a recusa de cobertura é ilegal:

• Critérios médicos e recomendações: A recusa de cobertura é indevida quando a cirurgia bariátrica é recomendada por um médico e segue as orientações de tratamento estabelecidas pelas diretrizes médicas. A obesidade mórbida é uma condição grave, e a cirurgia bariátrica pode ser indicada para pacientes com Índice de Massa Corporal (IMC) igual ou superior a 40, ou com IMC de 35 a 39,9 associado a comorbidades como hipertensão ou diabetes tipo 2. Quando o paciente preenche esses critérios e a cirurgia é recomendada, a operadora do plano de saúde tem a obrigação de cobrir o procedimento.
• Cobertura de procedimentos essenciais para a saúde: A cirurgia bariátrica, quando indicada por um médico para tratar a obesidade mórbida, é considerada um procedimento médico essencial. O plano de saúde não pode recusar sua cobertura alegando que o procedimento é estético ou não está incluído nas coberturas padrão do plano. A cirurgia bariátrica tem um impacto significativo na saúde do paciente e é tratada como uma cirurgia terapêutica, e não estética.
• Exclusões abusivas no contrato: Alguns planos de saúde tentam incluir cláusulas contratuais que excluem a cobertura de cirurgia bariátrica, mas essas cláusulas podem ser consideradas abusivas. De acordo com o Código de Defesa do Consumidor (CDC), as cláusulas contratuais que impõem restrições excessivas ao direito do consumidor são nulas. Portanto, o plano de saúde não pode se recusar a cobrir a cirurgia com base em uma cláusula que exclua esse procedimento, especialmente quando ele é necessário para a saúde do paciente.
• Falta de justificativa adequada: Se o plano de saúde se recusa a cobrir a cirurgia bariátrica sem fornecer uma justificativa clara e fundamentada, a recusa pode ser considerada indevida. O paciente tem o direito de exigir uma justificativa formal por escrito sobre os motivos da recusa, e se a operadora não apresentar uma explicação válida, a negativa de cobertura pode ser contestada.

Como proceder quando o plano de saúde se recusa a cobrir a cirurgia bariátrica?

Quando um plano de saúde se recusa a cobrir a cirurgia bariátrica, o paciente tem algumas alternativas legais para garantir que seus direitos sejam respeitados e o procedimento seja realizado. A seguir, são apresentadas as principais ações que o paciente pode tomar:

1. Solicitar uma revisão da negativa de cobertura

O primeiro passo após a negativa de cobertura é entrar em contato com a operadora do plano de saúde e solicitar uma revisão da decisão. A operadora tem a obrigação de fornecer uma explicação formal e detalhada sobre os motivos da recusa. Caso a recusa tenha sido baseada em uma interpretação errada do contrato ou em uma avaliação inadequada do caso, a operadora pode reverter sua decisão e cobrir o procedimento. O paciente deve registrar um número de protocolo para acompanhar o andamento do processo.

2. Ação administrativa junto à ANS

Caso a operadora não resolva a situação satisfatoriamente, o próximo passo é registrar uma reclamação formal junto à ANS. A ANS é o órgão regulador dos planos de saúde e pode intermediar o conflito entre o beneficiário e a operadora. A ANS pode aplicar sanções à operadora se for comprovado que a recusa de cobertura violou as normas estabelecidas. A agência também pode orientar o paciente sobre os próximos passos e, em alguns casos, conseguir uma solução administrativa para o problema.

3. Ação judicial para garantir o direito à cirurgia bariátrica

Quando a recusa de cobertura persiste, o paciente pode recorrer ao judiciário para garantir que o plano de saúde cubra a cirurgia bariátrica. O Código de Defesa do Consumidor e a Lei nº 9.656/1998 asseguram que as operadoras de planos de saúde devem cobrir procedimentos médicos essenciais, como a cirurgia bariátrica, quando indicada por um médico. O paciente pode ingressar com uma ação judicial contra a operadora, buscando o cumprimento da cobertura.

Em casos urgentes, o paciente pode solicitar uma medida liminar, que é uma decisão provisória que obriga a operadora a cobrir a cirurgia imediatamente, enquanto o processo judicial segue seu curso. O judiciário tem se mostrado favorável ao direito à saúde, e a jurisprudência tem reconhecido o direito dos pacientes à cobertura de procedimentos médicos necessários, como a cirurgia bariátrica.

4. Indenização por danos materiais e morais

Além de garantir a cobertura do tratamento, o paciente pode pleitear uma indenização por danos materiais e morais. Os danos materiais referem-se aos custos que o paciente teve que arcar para realizar a cirurgia de forma particular, como o pagamento de consultas, exames e procedimentos. Já os danos morais estão relacionados ao sofrimento emocional e psicológico causado pela recusa do plano de saúde, especialmente em casos em que o paciente estava em risco de vida devido à obesidade mórbida.

O judiciário tem reconhecido a existência de danos morais em casos de negativa indevida de cobertura, considerando a angústia e o sofrimento causados pela recusa, especialmente quando a cirurgia é necessária para preservar a saúde do paciente.

Conclusão

A recusa de cobertura de cirurgia bariátrica por planos de saúde é uma violação dos direitos do paciente e uma violação do direito à saúde garantido pela Constituição Brasileira. A cirurgia bariátrica, quando indicada para tratar a obesidade mórbida, é um procedimento essencial para a manutenção da saúde e a qualidade de vida do paciente, e a operadora do plano de saúde tem a obrigação legal de cobri-la. Quando ocorre a negativa de cobertura, o paciente tem diversas alternativas legais para garantir o acesso ao tratamento, incluindo a revisão da decisão pela operadora, reclamação junto à ANS, e ação judicial para garantir a cobertura. A proteção ao direito à saúde é fundamental, e os beneficiários de planos de saúde devem estar cientes de suas opções jurídicas para garantir que seus direitos sejam respeitados e que o tratamento necessário seja realizado de forma adequada e eficiente.