Plano de saúde se recusa a cobrir cirurgia: quais os passos para resolver?

A negativa de cobertura por parte de planos de saúde para procedimentos cirúrgicos é uma das situações mais desafiadoras enfrentadas pelos beneficiários, principalmente quando o procedimento é necessário para a preservação da saúde do paciente. Quando o plano se recusa a cobrir uma cirurgia, o paciente pode se sentir perdido, sem saber como agir para garantir o tratamento necessário. Neste artigo, explicaremos as situações em que o plano de saúde pode ou não recusar uma cirurgia, quais são os direitos dos pacientes e como agir juridicamente para reverter essa recusa.

Direitos do paciente em relação à recusa de cobertura de cirurgia

O direito à saúde é garantido pela Constituição Federal, que assegura a todos os cidadãos acesso aos cuidados médicos necessários para sua sobrevivência e qualidade de vida. Isso inclui a cobertura de procedimentos cirúrgicos, especialmente quando são essenciais para o tratamento de doenças ou condições de saúde graves. Além disso, a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) e a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) garantem que as operadoras de planos de saúde devem cobrir procedimentos médicos de urgência, emergências e aqueles necessários ao controle de doenças e condições crônicas.

Quando um plano de saúde recusa a cobertura de uma cirurgia, a recusa pode ser considerada ilegal, principalmente se a cirurgia for considerada necessária para o tratamento do paciente. Se o procedimento estiver de acordo com o rol de procedimentos da ANS ou for essencial para a saúde do paciente, a operadora do plano não pode se recusar a cobri-lo. O paciente tem, portanto, o direito de buscar uma solução, seja de forma extrajudicial ou judicial, para garantir a cobertura da cirurgia.

Motivos comuns para a recusa de cobertura de cirurgia

Embora a recusa de cobertura para procedimentos cirúrgicos seja ilegal em muitos casos, as operadoras de planos de saúde podem apresentar várias justificativas para negar a cobertura. As razões mais comuns para a negativa de cirurgia incluem:

Falta de cobertura no rol da ANS

Um dos argumentos mais comuns usados pelas operadoras é a alegação de que o procedimento solicitado não está previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. No entanto, é importante entender que o rol da ANS estabelece um conjunto mínimo de procedimentos que as operadoras devem cobrir, mas ele não é excludente. Ou seja, o rol não limita a cobertura a apenas os procedimentos que estão nele listados. Em casos de necessidade de tratamentos essenciais, a operadora é obrigada a fornecer cobertura, mesmo que o procedimento não conste diretamente no rol da ANS.

Condição pré-existente do paciente

Outro motivo frequente para a recusa é a alegação de que o paciente tem uma condição pré-existente que não seria coberta pelo plano de saúde. Embora os planos de saúde possam, em algumas situações, limitar a cobertura para condições preexistentes, a cobertura de tratamentos cirúrgicos essenciais para a saúde e a vida do paciente não pode ser negada com base nesse fator, especialmente quando a condição do paciente coloca em risco sua saúde.

Exclusões contratuais

Os planos de saúde também podem recusar a cobertura com base nas exclusões contratuais. Isso pode ocorrer se o procedimento solicitado estiver listado como exclusão no contrato. Contudo, as exclusões não podem ser aplicadas a cirurgias urgentes ou procedimentos essenciais para o tratamento de doenças graves. Se a cirurgia for necessária para preservar a vida do paciente ou melhorar a sua condição de saúde, a operadora do plano não pode negar a cobertura, mesmo que o procedimento não esteja explicitamente previsto no contrato.

Como agir quando o plano de saúde recusa a cobertura de cirurgia?

Quando um plano de saúde se recusa a cobrir uma cirurgia, o paciente tem o direito de tomar uma série de medidas jurídicas para garantir que o procedimento seja realizado. As ações que podem ser tomadas incluem a revisão da negativa pela operadora, reclamação à ANS e, se necessário, a ação judicial. Abaixo, detalhamos os passos a seguir em cada situação.

Solicitar a revisão da negativa junto ao plano de saúde

O primeiro passo após a recusa de cobertura de cirurgia é entrar em contato com a operadora do plano de saúde e solicitar uma revisão da decisão. Essa solicitação deve ser formalizada por escrito, exigindo uma justificativa detalhada para a recusa e explicando por que o procedimento é necessário para a saúde do paciente. Em muitos casos, a negativa pode ocorrer devido a falhas administrativas ou falta de documentação, e a operadora pode reverter a decisão ao receber novos documentos ou esclarecimentos.

Além disso, é fundamental que o paciente ou seus familiares mantenham registros de todas as comunicações com o plano de saúde, como e-mails, protocolos de atendimento e cartas, para garantir que o processo de revisão seja realizado de forma transparente.

Registrar uma reclamação na ANS

Se a revisão interna do plano de saúde não resultar em uma solução favorável, o próximo passo é registrar uma reclamação formal na ANS. A ANS é o órgão responsável por regulamentar e fiscalizar os planos de saúde no Brasil. O paciente pode acessar a plataforma de atendimento ao consumidor da ANS e registrar a queixa sobre a negativa de cobertura. A ANS analisará a reclamação e, se considerar que a recusa foi indevida, intermediará a situação, orientando o plano a garantir a cobertura da cirurgia.

Em muitos casos, a ANS pode aplicar sanções à operadora, como multas e advertências, e exigir que o plano de saúde cubra o procedimento, mesmo que inicialmente tenha negado a cobertura.

Ação judicial para garantir a cobertura da cirurgia

Se as tentativas extrajudiciais, como a revisão junto ao plano de saúde e a reclamação à ANS, não forem eficazes, o paciente pode ingressar com uma ação judicial contra a operadora de plano de saúde. A ação judicial tem como objetivo garantir que o plano de saúde cubra a cirurgia necessária e que o paciente tenha acesso ao tratamento adequado.

A ação pode ser movida na Justiça Comum ou no Juizado Especial Cível, dependendo do valor envolvido. Em alguns casos, a ação pode ser movida como uma medida urgente, caso o procedimento cirúrgico seja necessário para salvar a vida do paciente ou evitar complicações graves. É importante contar com o auxílio de um advogado especializado em direito à saúde ou em questões relacionadas a planos de saúde, que poderá orientar sobre a melhor forma de proceder e reunir as provas necessárias.

Provas essenciais para a ação judicial

Para garantir o sucesso da ação judicial, o paciente deve reunir provas que comprovem a necessidade do procedimento cirúrgico e a recusa indevida da operadora de plano de saúde. As provas mais relevantes incluem:

• Laudos médicos: Relatórios detalhados de médicos que atestem a urgência e a necessidade do procedimento para a saúde do paciente.
• Prescrição médica: A prescrição do médico, que detalha o procedimento recomendado e a justificativa para a realização da cirurgia.
• Documentação do plano de saúde: Cópias do contrato do plano de saúde, da negativa de cobertura e qualquer comunicação entre o paciente e a operadora que mostre a recusa do tratamento.
• Exames e relatórios médicos: Resultados de exames que comprovem a condição de saúde do paciente e a necessidade do procedimento.

Essas provas ajudarão a sustentar a argumentação jurídica e aumentarão as chances de uma decisão favorável.

Danos materiais e morais por recusa de cobertura

Se a recusa de cobertura do plano de saúde resultar em danos ao paciente, ele pode pleitear indenização por danos materiais e morais. Os danos materiais podem incluir os custos com tratamentos alternativos, medicamentos e hospitalizações que o paciente teve que pagar por conta própria devido à negativa de cobertura.

Os danos morais referem-se ao sofrimento emocional, psicológico e físico causado pela recusa do tratamento. Isso pode incluir o impacto na saúde mental e emocional do paciente, além do sofrimento gerado pela incerteza e o agravamento da condição de saúde devido à falta de tratamento. O valor da indenização por danos morais será determinado com base na gravidade da recusa e nas consequências que ela causou ao paciente.

Conclusão

A recusa de cobertura para cirurgias por parte dos planos de saúde é uma violação dos direitos do paciente e uma prática ilegal que pode resultar em sérios danos à saúde e bem-estar do beneficiário. A legislação brasileira garante que os planos de saúde devem cobrir procedimentos médicos essenciais, incluindo cirurgias, independentemente de cláusulas contratuais ou limitações de cobertura. Quando ocorrer a recusa, o paciente tem o direito de buscar uma solução por meio de revisão da decisão junto à operadora, reclamação à ANS e, se necessário, ação judicial. A atuação de um advogado especializado é fundamental para garantir que os direitos do paciente sejam respeitados e que ele receba o tratamento adequado. O direito à saúde e à vida deve prevalecer, e os planos de saúde são obrigados a fornecer cobertura para procedimentos médicos necessários para a preservação da saúde do paciente.