A negativa de cobertura por parte dos planos de saúde é uma das principais causas de conflito entre consumidores e operadoras. Em muitos casos, o paciente é surpreendido com a recusa do plano justamente no momento em que mais precisa de atendimento, procedimento, exame ou medicamento. Apesar de os contratos de plano de saúde preverem regras específicas de cobertura, há limites legais para a recusa. O ordenamento jurídico brasileiro impõe obrigações às operadoras, e nem toda negativa é válida. Neste artigo, você entenderá de forma clara e aprofundada quando o plano de saúde pode negar a cobertura e quando isso é ilegal, com base na legislação, na jurisprudência e na atuação da ANS.
A cobertura obrigatória é o conjunto mínimo de atendimentos que os planos de saúde devem oferecer aos seus beneficiários, conforme o tipo de contrato. Essa cobertura é definida pela Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde, e pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, atualizado periodicamente.
As operadoras são obrigadas a fornecer todos os procedimentos relacionados à prevenção, diagnóstico, tratamento e recuperação da saúde, desde que:
Além disso, o plano deve respeitar princípios do Código de Defesa do Consumidor, como boa-fé, transparência e função social do contrato, mesmo diante de cláusulas contratuais.
Nem toda negativa de cobertura é ilegal. Há situações em que o plano de saúde está legalmente autorizado a recusar determinado atendimento, desde que haja base contratual clara, previsão legal e a recusa seja devidamente justificada por escrito. São hipóteses legítimas de negativa:
Procedimentos fora da segmentação contratada
Se o plano é exclusivamente hospitalar, não há obrigação de cobrir consultas e exames ambulatoriais. Da mesma forma, um plano odontológico não cobre tratamentos médicos.
Carência contratual vigente
O plano pode negar a cobertura se o paciente estiver dentro do prazo de carência previsto em lei ou no contrato, desde que este prazo esteja claro e não ultrapasse os limites legais: 24 horas para urgência/emergência, 300 dias para parto, 180 dias para procedimentos de maior complexidade.
Tratamento estético sem finalidade terapêutica
Procedimentos com fim exclusivamente estético, como aplicação de botox, lipoaspiração estética e cirurgias plásticas sem indicação médica, podem ser excluídos do contrato.
Cobertura de doenças ou lesões preexistentes em período de cobertura parcial temporária
Nos primeiros 24 meses do contrato, o plano pode excluir a cobertura de procedimentos de alta complexidade relacionados a doenças preexistentes, desde que essa limitação esteja no contrato e tenha sido declarada no momento da adesão.
Tratamentos experimentais ou sem comprovação científica
Planos podem recusar procedimentos classificados como experimentais, off-label ou sem comprovação de eficácia, desde que não haja prescrição médica fundamentada e inexistência de alternativas terapêuticas.
Descumprimento de normas contratuais pelo beneficiário
Fraudes, omissões relevantes e inadimplência injustificada podem ensejar a suspensão do plano ou da cobertura específica, desde que observadas as garantias legais e o direito ao contraditório.
Mesmo com cláusulas contratuais e alegações da operadora, muitas recusas são consideradas ilegais pela Justiça e pela ANS. Isso ocorre quando a negativa fere princípios fundamentais do direito à saúde, afronta normas legais ou é feita com base em cláusulas abusivas. São exemplos de recusas ilegais:
Negativa de cobertura com base apenas na ausência no rol da ANS
Embora o rol da ANS seja taxativo mitigado, ou seja, limitado mas com exceções, o STJ admite a cobertura de tratamentos fora da lista quando há:
Cláusulas abusivas no contrato
Cláusulas que excluem genericamente tratamentos essenciais ou limitam o número de sessões sem justificativa técnica são nulas, conforme o Código de Defesa do Consumidor.
Recusa de cobertura em casos de urgência e emergência
Mesmo durante o período de carência, o plano não pode recusar atendimento de urgência e emergência após 24 horas da contratação, conforme determina a Lei dos Planos de Saúde.
Recusa de medicamentos de uso domiciliar com cobertura obrigatória
Medicamentos orais contra o câncer, por exemplo, são de cobertura obrigatória mesmo que administrados em casa. Recusar esse tipo de medicamento é ilegal.
Interferência na prescrição médica
O plano de saúde não pode substituir o tratamento prescrito pelo médico assistente por outro de menor custo ou eficácia. A jurisprudência do STJ reforça que quem deve decidir sobre o tratamento é o médico, e não a operadora.
Recusa de procedimentos reparadores com finalidade terapêutica
Cirurgias como mamoplastia reconstrutiva pós-câncer, abdominoplastia pós-bariátrica quando há risco à saúde, e otoplastia em crianças com sofrimento psicológico comprovado devem ser cobertas.
Interrupção de tratamento em andamento
Se o tratamento foi iniciado com autorização do plano e ainda há necessidade médica, a operadora não pode interrompê-lo de forma abrupta e unilateral.
Ao receber uma recusa de cobertura, o consumidor deve adotar as seguintes providências:
Exigir a negativa por escrito
O plano é obrigado, por norma da ANS (RN 395/2016), a entregar a justificativa da recusa em até 24 horas, com fundamentação legal ou contratual clara.
Solicitar relatório médico completo
Um bom relatório do médico assistente, detalhando a patologia, o tratamento indicado, os riscos da não realização e a ausência de alternativas, é fundamental.
Registrar reclamação na ANS e no Procon
A denúncia pode ser feita pelo site da ANS, pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo aplicativo. A ANS notificará a operadora e poderá aplicar sanções.
Buscar orientação jurídica especializada
Advogados com experiência em direito à saúde podem analisar a recusa e ajuizar ação com pedido de tutela de urgência (liminar), garantindo o atendimento imediato.
Entrar com ação judicial
Quando há urgência ou a recusa causa agravamento da saúde, é possível obter decisão judicial em poucos dias, obrigando o plano a autorizar o procedimento.
Se o consumidor pagar por um tratamento que foi indevidamente negado, pode solicitar na Justiça o reembolso integral do valor. Além disso, se houver prejuízo à saúde, sofrimento ou constrangimento, é cabível indenização por danos morais.
A jurisprudência reconhece o direito à reparação principalmente quando:
O Código de Defesa do Consumidor (CDC) é uma das principais bases legais para contestar recusas indevidas de cobertura. Ele determina que:
O CDC reforça a ideia de que a saúde não pode ser tratada como mercadoria comum, e que o consumidor não pode ser penalizado por cláusulas contraditórias ou arbitrárias.
O Poder Judiciário tem se posicionado com firmeza contra as negativas de cobertura ilegais. Algumas decisões exemplares:
A jurisprudência reconhece que a vida e a saúde do consumidor se sobrepõem a interesses comerciais das operadoras.
O plano pode negar cobertura por o tratamento não estar no rol da ANS?
Não necessariamente. O rol é taxativo mitigado. Com prescrição médica e justificativa técnica, é possível obter judicialmente a cobertura.
O plano pode limitar o número de sessões de terapia?
Não, se houver prescrição médica justificando a necessidade. A limitação genérica é considerada abusiva.
A recusa de cobertura pode gerar dano moral?
Sim. Se a negativa causar sofrimento, risco à vida ou agravar a saúde, é possível obter indenização por danos morais.
A ANS pode obrigar o plano a cobrir o tratamento?
A ANS pode aplicar multas e mediar conflitos, mas apenas o Judiciário pode obrigar diretamente a realização do procedimento.
Posso entrar com ação mesmo sendo plano empresarial?
Sim. Todos os planos regulamentados, inclusive coletivos empresariais, estão sujeitos às normas da ANS e ao Código de Defesa do Consumidor.
Nem toda recusa de cobertura por parte do plano de saúde é ilegal, mas muitas operadoras ultrapassam os limites da legalidade, desrespeitando normas contratuais, regras da ANS e direitos fundamentais dos consumidores. O beneficiário tem à disposição instrumentos legais eficazes para contestar a negativa, incluindo a possibilidade de ação judicial com pedido de liminar e indenização.
Saber identificar quando a recusa é legítima e quando é abusiva é essencial para proteger o direito à saúde. Com informação, orientação jurídica e ação rápida, o consumidor pode fazer valer seus direitos e garantir o acesso ao tratamento necessário, com respaldo da legislação e da jurisprudência brasileira. A saúde não é um favor: é um direito garantido por lei.
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