A recusa de cobertura por parte de planos de saúde, especialmente com base em doenças preexistentes, é uma das situações mais recorrentes e complicadas enfrentadas pelos consumidores de planos de saúde no Brasil. A negativa de cobertura, muitas vezes, ocorre devido à alegação de que o paciente tem uma condição médica preexistente, ou seja, uma doença ou enfermidade que já existia antes da contratação do plano de saúde. Esse tipo de recusa levanta questões legais importantes, pois pode afetar gravemente os direitos dos beneficiários, especialmente em situações em que o tratamento médico é urgente e necessário.
Neste artigo, vamos explicar o que caracteriza uma doença preexistente, o que a legislação brasileira diz sobre a recusa de cobertura em tais situações, as formas de resolver esse tipo de conflito e como os consumidores podem garantir seus direitos diante de um plano de saúde que se recusa a cobrir tratamentos relacionados a condições preexistentes.
O que são doenças preexistentes e como elas afetam a cobertura do plano de saúde?
As doenças preexistentes são aquelas condições de saúde que o beneficiário já possui antes de contratar o plano de saúde. De acordo com a legislação brasileira, uma doença é considerada preexistente quando o paciente já apresenta sinais ou diagnóstico de uma enfermidade antes da formalização do contrato com o plano de saúde. Esse conceito abrange tanto doenças diagnosticadas formalmente quanto aquelas de natureza sintomática, ou seja, em que o paciente apresenta sintomas, mas ainda não há um diagnóstico conclusivo.
- Exemplos de doenças preexistentes: Doenças como hipertensão, diabetes, câncer, doenças cardíacas, entre outras, podem ser consideradas preexistentes se o paciente já for diagnosticado ou apresentar sintomas antes da adesão ao plano de saúde.
- Consequências da doença preexistente: Os planos de saúde, em geral, têm o direito de estabelecer cláusulas de carência ou de exclusão de cobertura para o tratamento de doenças preexistentes. Contudo, essa recusa de cobertura não pode ser total ou indevida, principalmente quando a pessoa contrata um plano de saúde e é diagnosticada com a doença logo após a adesão.
A legislação brasileira e as regras para recusa de cobertura por doença preexistente
A legislação brasileira, por meio da Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde, e da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estabelece as regras e limites para a recusa de cobertura em caso de doenças preexistentes.
- Cobertura obrigatória: A Lei nº 9.656/1998 determina que, em casos de doenças preexistentes, os planos de saúde não podem simplesmente recusar a cobertura de tratamentos para essas condições, a menos que se prove que o beneficiário sabia de sua condição antes de contratar o plano. Além disso, a operadora do plano de saúde deve respeitar os períodos de carência, mas não pode excluir tratamentos essenciais para o tratamento da doença preexistente de forma irrestrita.
- Carência e doença preexistente: O Código de Defesa do Consumidor e as normas da ANS estabelecem que a operadora do plano de saúde pode aplicar um período de carência para a cobertura de doenças preexistentes. O prazo de carência não pode ser superior a 24 meses, sendo esse um limite imposto pela ANS. Durante esse período, a operadora pode adiar a cobertura de tratamentos relacionados à doença preexistente, mas deve cobrir outras necessidades de saúde do beneficiário.
- Informação ao consumidor: Os planos de saúde são obrigados a informar ao consumidor sobre as condições de cobertura relacionadas a doenças preexistentes antes da contratação do plano. O beneficiário deve ser claramente informado sobre as limitações e a forma como a cobertura será oferecida, especialmente em relação às carências e às exclusões.
Direitos do consumidor em caso de recusa de cobertura por doença preexistente
Quando um plano de saúde se recusa a cobrir um tratamento devido à alegação de doença preexistente, o consumidor tem o direito de contestar essa recusa, desde que a recusa seja considerada indevida ou abusiva.
- Cobertura de urgência e emergência: Mesmo que a condição seja considerada preexistente, o plano de saúde é obrigado a fornecer cobertura para situações de urgência e emergência. Se um paciente com uma condição preexistente enfrentar uma emergência médica relacionada à doença, o plano de saúde não pode se recusar a prestar atendimento, independentemente de carências ou exclusões contratuais.
- Direito à cobertura para doenças não relacionadas: Mesmo que o plano de saúde possa excluir a cobertura de tratamentos para doenças preexistentes, ele não pode recusar a cobertura para outras condições de saúde não relacionadas à doença preexistente. O beneficiário tem direito a receber cobertura para qualquer outro tratamento médico que não esteja relacionado à condição preexistente.
- Análise da cláusula de exclusão: O consumidor pode contestar a cláusula de exclusão de cobertura se ela for considerada abusiva ou se a operadora do plano não fornecer informações claras sobre as limitações de cobertura. Em caso de dúvida, o consumidor pode procurar orientação jurídica para analisar a legalidade dessas cláusulas.
Como resolver a recusa de cobertura de plano de saúde por doença preexistente?
Quando o plano de saúde se recusa a cobrir tratamentos relacionados a doenças preexistentes, o beneficiário pode adotar várias medidas para garantir que seus direitos sejam respeitados e que o tratamento necessário seja fornecido.
- Verificar a justificativa da operadora: O primeiro passo é verificar a justificativa apresentada pelo plano de saúde para a recusa de cobertura. O beneficiário deve solicitar por escrito a razão para a negativa, além de analisar o contrato e as cláusulas que tratam da cobertura de doenças preexistentes. Se a justificativa for considerada insuficiente ou ilegal, o consumidor pode buscar uma solução.
- Acionar a ANS: Caso o plano de saúde continue a recusar o tratamento sem uma justificativa adequada, o beneficiário pode registrar uma reclamação formal na ANS. A agência reguladora pode investigar o caso e aplicar sanções à operadora, caso ela não cumpra as normas previstas pela legislação.
- Ação judicial: Se a recusa for mantida, o consumidor pode ingressar com uma ação judicial para garantir o atendimento médico necessário. O processo judicial pode incluir pedidos de liminar para garantir que o plano de saúde cubra o tratamento de maneira imediata. O juiz, com base nas provas apresentadas, pode determinar a obrigação da operadora de fornecer o tratamento, bem como a compensação por danos morais ou materiais, caso a negativa tenha causado prejuízos.
- Danos morais e materiais: Se a recusa do plano de saúde resultar em danos à saúde do beneficiário, a operadora pode ser responsabilizada por danos morais e materiais. A indenização por danos morais visa compensar o sofrimento causado pela negativa de tratamento, enquanto os danos materiais podem ser relacionados aos custos do tratamento não coberto ou a eventuais complicações de saúde que surgiram devido à falta de cobertura.
Prevenção: Como evitar problemas com cobertura de doenças preexistentes
Para evitar problemas com a recusa de cobertura de doenças preexistentes, é fundamental que o consumidor esteja bem informado sobre seus direitos ao contratar um plano de saúde.
- Leia atentamente o contrato: Ao contratar um plano de saúde, é fundamental que o consumidor leia atentamente todas as cláusulas do contrato, especialmente aquelas que tratam de exclusões de cobertura. O contrato deve ser claro quanto às condições de cobertura para doenças preexistentes e carências.
- Exija informações claras sobre cobertura: O consumidor tem o direito de receber todas as informações sobre as coberturas e limitações do plano de saúde antes de assinar o contrato. Caso haja dúvidas sobre a cobertura de doenças preexistentes, o beneficiário deve solicitar esclarecimentos à operadora.
- Realize exames de saúde antes da contratação: Caso o consumidor tenha algum histórico de doença preexistente, é aconselhável que ele realize exames de saúde antes de contratar o plano de saúde. Isso pode ajudar a evitar futuras disputas com a operadora, caso a doença preexistente seja diagnosticada após a adesão ao plano.
Conclusão
A recusa de cobertura de plano de saúde devido à alegação de doença preexistente é uma questão que gera muitas dúvidas e preocupações para os consumidores. A legislação brasileira garante que os planos de saúde não podem excluir a cobertura de doenças preexistentes de forma indiscriminada, e os beneficiários têm direito a recorrer dessa recusa, seja pela ANS ou pela via judicial. Em situações de urgência e emergência, o plano de saúde deve cobrir o tratamento, independentemente da condição preexistente. Para evitar problemas com a recusa de cobertura, é essencial que o consumidor esteja bem informado sobre seus direitos e as obrigações da operadora de plano de saúde.