Recusa de cobertura do plano de saúde: A recusa é legal quando o procedimento é considerado experimental?

A negativa de cobertura por parte dos planos de saúde é uma das maiores fontes de conflitos entre beneficiários e operadoras. Entre as diversas justificativas apresentadas pelas operadoras, uma das mais comuns é a alegação de que o procedimento solicitado pelo beneficiário é considerado “experimental”. No entanto, essa alegação nem sempre é válida, e muitas vezes ela não se sustenta à luz da legislação brasileira e da jurisprudência dos tribunais.

Este artigo explora em detalhes a questão da recusa de cobertura de planos de saúde com base no caráter experimental de um procedimento médico, explicando o que a legislação diz sobre o tema, os direitos dos consumidores e as maneiras de contestar uma recusa de cobertura nesses casos.

O que caracteriza um procedimento experimental?

O conceito de “procedimento experimental” é frequentemente utilizado pelos planos de saúde para se isentar da obrigação de cobrir certos tratamentos, alegando que esses procedimentos não foram suficientemente testados ou não possuem comprovação científica robusta para garantir sua eficácia. No entanto, a definição de “experimentalidade” não é absoluta, e ela depende de fatores como a evolução científica, os protocolos médicos e as diretrizes de saúde estabelecidas pelas autoridades competentes.

• Procedimentos em estudo ou não consolidados: Um procedimento é considerado experimental quando está em fase de testes clínicos ou não possui um respaldo completo da comunidade médica e científica. No entanto, o fato de um tratamento ser novo ou pouco conhecido não significa que ele seja, por si só, experimental. O que importa é se ele é reconhecido pelas autoridades de saúde, como a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), e se possui comprovação científica mínima de eficácia e segurança.
• Adoção de novos tratamentos: Quando um novo tratamento ou procedimento se torna disponível, ele pode ser inicialmente classificado como experimental. Contudo, isso não significa que a cobertura de planos de saúde possa ser negada indefinidamente. Caso o tratamento se prove eficaz e seja adotado por protocolos médicos reconhecidos, ele deve ser incluído na cobertura obrigatória dos planos de saúde, mesmo que inicialmente tenha sido classificado como experimental.

A legislação brasileira sobre a recusa de cobertura por procedimentos experimentais

A legislação brasileira estabelece regras claras sobre a recusa de cobertura de tratamentos pelos planos de saúde, e ela busca proteger os consumidores de negativas indevidas. A Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde, e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determinam que os planos de saúde não podem se recusar a cobrir tratamentos que sejam necessários para a saúde do paciente, mesmo que sejam novos ou pouco conhecidos, desde que comprovadamente eficazes.

• Cobertura obrigatória e os procedimentos de saúde: A Lei nº 9.656/1998 estabelece que os planos de saúde são obrigados a cobrir uma lista mínima de procedimentos, que inclui tanto tratamentos tradicionais quanto aqueles mais modernos, desde que sejam reconhecidos pela ANS e pela comunidade científica como necessários e eficazes. Portanto, a recusa de cobertura com base no caráter “experimental” do procedimento deve ser analisada caso a caso, e a operadora do plano de saúde não pode simplesmente negar a cobertura sem uma justificativa legal válida.
• Rol de procedimentos da ANS: A ANS é responsável por estabelecer um rol de procedimentos obrigatórios para os planos de saúde, e esse rol inclui procedimentos que podem ser considerados novos ou experimentais, mas que já tenham demonstrado eficácia e segurança. Caso o procedimento desejado pelo beneficiário esteja inserido nesse rol, o plano de saúde não pode alegar que ele é experimental para recusar a cobertura.

Quando a recusa de cobertura é legal?

A recusa de cobertura de um procedimento médico por ser considerado “experimental” pode ser legal, mas somente em determinadas situações. A operadora de plano de saúde deve seguir critérios específicos para classificar um procedimento como experimental, e essa alegação não pode ser utilizada de maneira indiscriminada.

• Falta de comprovação científica: A recusa de cobertura é legal quando o procedimento realmente não possui comprovação científica adequada de sua eficácia e segurança. Nesse caso, a operadora pode alegar que o tratamento é experimental e, portanto, não está incluído na cobertura obrigatória. No entanto, isso deve ser claramente demonstrado, com base em estudos científicos e análises da ANVISA ou de outras autoridades de saúde.
• Tratamentos fora do rol da ANS: Se um procedimento não estiver dentro do rol da ANS, os planos de saúde podem, sim, se recusar a cobri-lo, desde que ele não seja um tratamento urgente ou emergencial. Contudo, a recusa pode ser questionada judicialmente, caso o procedimento seja comprovadamente eficaz e necessário para o tratamento do paciente.
• Tratamentos autorizados por autoridade competente: Quando um procedimento experimental recebe autorização de órgãos competentes, como a ANVISA ou o Conselho Federal de Medicina, ele deixa de ser considerado “experimental” para efeitos legais e passa a ser considerado uma opção terapêutica válida. Nesses casos, o plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento, independentemente de sua classificação inicial como experimental.

Direitos do consumidor diante da recusa de cobertura de procedimentos experimentais

O consumidor tem direitos garantidos pela legislação e pela Constituição Federal, que protegem a sua saúde e o seu acesso a tratamentos médicos essenciais. Quando um plano de saúde se recusa a cobrir um procedimento médico, mesmo que considerado experimental, o beneficiário tem algumas opções para garantir o acesso ao tratamento.

• Solicitar uma justificativa formal: O primeiro passo é solicitar à operadora do plano de saúde uma justificativa formal para a negativa de cobertura. Essa justificativa deve ser clara e baseada em normas contratuais e legais. A operadora é obrigada a fornecer uma explicação detalhada sobre as razões para a recusa, e a documentação dessa recusa pode ser útil caso o beneficiário decida contestá-la.
• Registrar a reclamação na ANS: Caso o plano de saúde continue a recusar a cobertura sem uma justificativa válida, o beneficiário pode registrar uma reclamação formal na ANS, que tem a responsabilidade de fiscalizar e regular as operadoras de planos de saúde. A ANS pode tomar medidas contra a operadora, como multas e outras penalidades, caso seja constatada uma infração.
• Ação judicial: Se a recusa persistir, o beneficiário pode entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde, requerendo a cobertura do tratamento. O juiz pode conceder uma liminar para garantir que o procedimento seja realizado de imediato. Dependendo do caso, o juiz pode determinar também a indenização por danos morais e materiais, caso a negativa tenha causado prejuízos ao paciente.

O impacto da recusa de cobertura para o beneficiário

A recusa de cobertura de um procedimento considerado experimental pode ter impactos negativos significativos para o paciente. Quando um procedimento é necessário para a saúde do beneficiário, a negativa pode atrasar o tratamento, prejudicar a recuperação ou até mesmo colocar a vida do paciente em risco. Além disso, o paciente pode enfrentar dificuldades financeiras se precisar arcar com o custo do tratamento de forma particular.

• Prejuízos à saúde: A negativa de cobertura pode resultar no atraso do início de um tratamento essencial, o que pode levar a complicações na saúde do paciente. Em alguns casos, a demora na realização de um procedimento pode ser determinante para o sucesso do tratamento.
• Danos financeiros: Muitos procedimentos considerados experimentais, como tratamentos oncológicos de última geração, podem ter custos elevados. Caso o plano de saúde se recuse a cobrir o tratamento, o paciente pode ser forçado a arcar com o custo total do procedimento, o que pode resultar em dificuldades financeiras significativas.

Conclusão

A recusa de cobertura por parte dos planos de saúde com base na alegação de que um procedimento é experimental é uma prática que deve ser tratada com cautela e dentro dos limites da legislação. Embora a operadora tenha o direito de negar a cobertura de procedimentos que não tenham comprovação científica adequada ou que estejam fora do rol da ANS, a negativa não pode ser utilizada de forma indiscriminada para impedir o acesso a tratamentos essenciais e reconhecidos. Os beneficiários têm direitos garantidos pela legislação e podem contestar a negativa de cobertura, seja por meio da ANS ou por meio de ação judicial. É importante que o consumidor busque orientação jurídica especializada para garantir o acesso a tratamentos médicos necessários e a reparação por danos causados pela recusa indevida.