Recusa de cobertura pelo plano de saúde: o que fazer em caso de negativa?

A recusa de cobertura por parte de um plano de saúde é uma das situações mais frustrantes e problemáticas enfrentadas pelos consumidores de serviços de saúde suplementar no Brasil. Quando um beneficiário precisa de um tratamento ou exame essencial e se depara com a negativa da operadora, isso pode gerar grande sofrimento físico, psicológico e até financeiro. Felizmente, a legislação brasileira protege os direitos dos consumidores, e existem formas de contestar essa recusa. Este artigo visa explicar o que fazer quando um plano de saúde se recusa a cobrir um procedimento e como o paciente pode garantir o acesso ao tratamento necessário.

Direitos do consumidor frente à recusa de cobertura

O direito à saúde é um direito fundamental garantido pela Constituição Federal de 1988, que estabelece que “a saúde é direito de todos e dever do Estado”. Esse direito é também extensivo ao setor de saúde suplementar, ou seja, os planos de saúde têm a obrigação de garantir que os seus beneficiários tenham acesso a tratamentos médicos, exames e procedimentos necessários à manutenção da saúde.

A Lei nº 9.656/1998 regula o setor de planos de saúde no Brasil e define que as operadoras devem oferecer a cobertura mínima de determinados procedimentos médicos. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão responsável por regulamentar, fiscalizar e garantir o cumprimento das normas pelos planos de saúde, incluindo a definição do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que lista os serviços médicos que os planos devem cobrir obrigatoriamente.

Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) assegura que as cláusulas abusivas em contratos de adesão, como a recusa de cobertura para tratamentos essenciais, são nulas. Portanto, o beneficiário tem o direito de contestar qualquer recusa que não tenha uma justificativa legal válida, especialmente quando o tratamento está previsto na legislação ou indicado por um médico.

Quando a recusa de cobertura é indevida?

A recusa de cobertura pode ser considerada indevida em várias situações, principalmente quando a operadora do plano de saúde não segue as normas estabelecidas pela ANS ou as disposições contratuais. Algumas das situações em que a recusa de cobertura é ilegal incluem:

• Procedimentos incluídos no Rol da ANS: A ANS define um Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que lista os tratamentos, exames e procedimentos obrigatórios para os planos de saúde. Quando o procedimento solicitado está nessa lista, a operadora do plano não pode se recusar a cobri-lo, independentemente de outras cláusulas contratuais.
• Emergência e urgência: Nos casos de urgência e emergência, o plano de saúde não pode se recusar a cobrir o atendimento, independentemente de carência ou exclusões contratuais. A recusa de cobertura em situações emergenciais é ilegal, pois a saúde e a vida do paciente estão em risco.
• Indicação médica: Se um médico prescreve um procedimento ou tratamento necessário para a saúde do paciente, o plano de saúde não pode se recusar a cobri-lo, mesmo que o procedimento não esteja explicitamente listado no contrato. A prescrição médica é um documento legal que deve ser respeitado pela operadora do plano de saúde.
• Condições pré-existentes: Alguns planos de saúde tentam recusar tratamentos para condições pré-existentes, mas isso não é permitido, especialmente após o cumprimento do período de carência. A operadora do plano não pode se recusar a cobrir tratamentos médicos necessários para doenças preexistentes após o tempo estipulado de carência.

Como proceder quando o plano de saúde se recusa a cobrir um tratamento?

Quando o beneficiário se depara com a negativa de cobertura, é importante tomar algumas medidas para garantir o acesso ao tratamento necessário. Existem diversas alternativas legais e administrativas para contestar a recusa de cobertura e proteger os direitos do paciente.

Verificar o contrato do plano de saúde e o Rol de Procedimentos da ANS

Antes de tomar qualquer ação, o paciente deve revisar atentamente o contrato do plano de saúde para entender as cláusulas de cobertura e as exclusões estabelecidas. É importante verificar se o procedimento ou tratamento solicitado está coberto pelo plano, conforme o contrato, e se ele está incluído no Rol de Procedimentos da ANS.

A revisão do Rol da ANS também é fundamental, pois os procedimentos descritos ali são obrigatórios para todos os planos de saúde, independentemente do tipo de plano contratado. Caso o procedimento solicitado esteja listado no Rol da ANS, a operadora do plano não pode recusar a cobertura.

Solicitar uma justificativa formal à operadora do plano de saúde

Após a negativa, o primeiro passo é solicitar uma justificativa formal à operadora do plano de saúde. O beneficiário deve entrar em contato com o serviço de atendimento ao cliente e pedir uma explicação detalhada sobre os motivos da recusa. A operadora tem a obrigação de fornecer uma justificativa por escrito, explicando as razões para a negativa de cobertura.

Essa justificativa será importante caso o beneficiário precise recorrer à ANS ou ao judiciário, pois ela servirá como base para contestar a negativa. O beneficiário deve registrar um número de protocolo para o acompanhamento do processo e garantir que a solicitação seja devidamente tratada.

Registrar uma reclamação junto à ANS

Se o problema não for resolvido diretamente com a operadora, o beneficiário pode registrar uma reclamação formal junto à ANS. A ANS é responsável pela regulação e fiscalização dos planos de saúde e pode intermediar conflitos entre consumidores e operadoras.

A reclamação deve ser feita por meio do portal da ANS ou por telefone, e o beneficiário deve fornecer todas as informações relevantes, como a justificativa da operadora, o contrato do plano, a prescrição médica e outros documentos pertinentes. A ANS tomará as medidas necessárias para mediar a situação e, se necessário, aplicará sanções à operadora.

Ação judicial para garantir o direito à cobertura

Caso a recusa de cobertura não seja resolvida administrativamente, o paciente pode recorrer ao judiciário. O Código de Defesa do Consumidor garante que as cláusulas abusivas, como a recusa de cobertura de tratamentos essenciais, sejam consideradas nulas. Portanto, o beneficiário tem o direito de ajuizar uma ação judicial para garantir que o plano de saúde forneça a cobertura necessária.

Em casos de urgência, como procedimentos médicos que envolvem risco imediato à saúde ou à vida do paciente, o beneficiário pode solicitar uma medida liminar. A liminar é uma decisão judicial provisória que obriga o plano de saúde a cobrir o tratamento de imediato, enquanto o processo judicial segue seu curso.

Indenização por danos materiais e morais

Além de garantir a cobertura do tratamento, o paciente pode solicitar uma indenização por danos materiais e morais. Os danos materiais se referem aos custos que o paciente teve que arcar para realizar o tratamento de forma particular, como exames, consultas e medicamentos. Já os danos morais estão relacionados ao sofrimento psicológico e emocional causado pela recusa de cobertura, que pode incluir angústia, ansiedade e medo de que a saúde do paciente seja comprometida.

O judiciário tem reconhecido o direito à indenização por danos morais em situações de recusa de cobertura de tratamentos essenciais, considerando a aflição e o sofrimento causados pela negativa.

Prevenção de problemas relacionados à negativa de cobertura

Embora existam alternativas legais para contestar a negativa de cobertura, a prevenção é sempre a melhor solução. O beneficiário pode adotar algumas práticas para evitar problemas futuros com o plano de saúde:

• Escolher um plano adequado: Antes de contratar um plano de saúde, é essencial verificar as cláusulas de cobertura e os procedimentos que o plano oferece. O beneficiário deve escolher um plano que atenda às suas necessidades médicas e que tenha cobertura para os procedimentos essenciais.
• Manter a documentação médica organizada: Ter laudos médicos, prescrições e exames em ordem facilita a contestação da negativa de cobertura. Esses documentos são fundamentais para comprovar a necessidade do tratamento e fundamentar a contestação.
• Ficar atento às atualizações da ANS: O Rol de Procedimentos da ANS é atualizado periodicamente. O beneficiário deve acompanhar as atualizações e garantir que os procedimentos de que precisa estão incluídos na lista obrigatória.

Conclusão

A recusa de cobertura de plano de saúde é uma violação dos direitos dos consumidores e pode colocar em risco a saúde e a vida dos pacientes. Felizmente, a legislação brasileira garante que os planos de saúde devem cobrir tratamentos médicos essenciais, como os procedimentos previstos no Rol da ANS ou indicados por médicos. Quando ocorre uma negativa de cobertura, o beneficiário tem o direito de contestar essa negativa por meio de recursos administrativos junto à ANS ou ação judicial. Garantir o direito à saúde é fundamental, e os consumidores devem estar cientes das alternativas legais disponíveis para garantir que seus direitos sejam respeitados e que o tratamento necessário seja fornecido de forma adequada e eficiente.