Recusa de plano de saúde para internação: o que fazer e como garantir sua cobertura

A recusa de cobertura por parte dos planos de saúde para internação é uma das situações mais preocupantes e frustrantes que um paciente pode enfrentar. Quando ocorre uma negativa de cobertura para internação, o paciente pode estar diante de uma situação de emergência ou necessidade de cuidados médicos urgentes, o que agrava ainda mais a situação. A legislação brasileira assegura o direito à saúde, que inclui a cobertura integral dos planos de saúde, e qualquer negativa indevida deve ser contestada. Neste artigo, vamos explorar os direitos dos pacientes diante da recusa de cobertura para internação e os passos legais para garantir que a operadora cumpra sua obrigação.

Direitos do paciente à internação no plano de saúde

De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e as regulamentações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os planos de saúde devem garantir a cobertura para internação hospitalar, desde que o paciente tenha cumprido as condições estabelecidas no contrato. Esse direito à cobertura inclui:

• Internação para tratamento médico: O plano de saúde deve cobrir a internação necessária para o tratamento de condições médicas que exigem cuidados intensivos, como doenças graves, cirurgias e tratamentos pós-operatórios.
• Internação de urgência: Os planos de saúde devem garantir a cobertura para internação em situações de urgência e emergência, quando o paciente necessita de cuidados imediatos, independentemente de as condições estarem ou não previstas no rol de procedimentos da ANS.
• Internação em unidades de terapia intensiva (UTI): Caso o tratamento exija cuidados especiais e a internação em uma unidade de UTI, o plano de saúde deve cobrir esses custos, caso a internação seja indicada por um médico.

Além disso, a Constituição Federal garante o direito à saúde, e esse direito deve ser protegido, especialmente em situações em que o paciente se encontra vulnerável, necessitando de atendimento imediato e adequado.

Situações em que o plano de saúde pode recusar a internação

Embora a internação seja um direito garantido pelos planos de saúde, existem algumas situações em que as operadoras tentam recusar a cobertura. No entanto, é importante entender que nem toda recusa de internação é legal. A seguir, listamos algumas das situações em que um plano de saúde pode recusar a internação, e quando isso pode ser considerado ilegal:

• Não cumprimento do prazo de carência: O plano de saúde pode recusar a internação se o paciente não tiver cumprido o período de carência estabelecido para determinados tratamentos. No entanto, isso não se aplica em casos de emergências ou urgências, que exigem atendimento imediato, independentemente do tempo de adesão ao plano.
• Exclusões contratuais: Alguns planos de saúde tentam incluir cláusulas de exclusão para certos tipos de internação ou tratamentos. Essas cláusulas devem ser analisadas cuidadosamente, pois nem todas são legais. Qualquer exclusão abusiva ou que contrarie a lei da saúde pode ser contestada judicialmente.
• Internação fora da rede credenciada: O plano de saúde pode alegar que o hospital onde o paciente busca internação não faz parte da sua rede credenciada. No entanto, se o plano não puder fornecer uma rede suficiente para cobrir a necessidade de internação, ele deve garantir a cobertura do tratamento fora da rede, em regime de urgência.
• Falta de cobertura para tratamentos não previstos no rol da ANS: O plano de saúde pode recusar a internação alegando que o tratamento necessário não está no rol de procedimentos da ANS. No entanto, a lei brasileira garante que o plano de saúde deve cobrir tratamentos e internações essenciais para a saúde e para a vida do paciente, independentemente de estarem ou não no rol da ANS.

Como agir diante da negativa de cobertura para internação

Quando um plano de saúde recusa a cobertura para internação, o paciente tem alguns passos legais que pode seguir para garantir que seus direitos sejam respeitados. A seguir, explicamos o que o paciente pode fazer em caso de recusa:

Verificar o contrato e as condições de cobertura

O primeiro passo é revisar o contrato do plano de saúde, para verificar as condições de cobertura e as exclusões previstas. É importante saber o que está estabelecido no contrato e se o tratamento necessário para a internação está coberto. O contrato deve especificar claramente o que é coberto, incluindo tipos de internação, períodos de carência e limitações contratuais.

Documentação médica

É essencial que o paciente tenha em mãos toda a documentação médica necessária, como laudos, receitas, exames e relatórios, que comprovem a necessidade da internação. Esse material será a base para contestar a recusa do plano de saúde e demonstrar que a internação é indispensável para a saúde do paciente.

Notificação formal ao plano de saúde

Antes de recorrer à via judicial, é recomendável enviar uma notificação extrajudicial ao plano de saúde, solicitando que a recusa de cobertura seja revisada. A notificação deve ser clara, detalhada e conter todos os documentos médicos que justifiquem a necessidade de internação. Essa notificação pode fazer com que o plano de saúde reverta a decisão sem que seja necessário acionar a justiça.

Ação judicial para garantir a internação

Caso a recusa do plano de saúde persista, o próximo passo é mover uma ação judicial. A ação judicial pode ser ajuizada para garantir que o plano de saúde forneça a internação necessária. Nessa ação, o advogado pode pedir uma liminar, que é uma medida provisória que obriga o plano de saúde a cobrir a internação imediatamente, até que o caso seja definitivamente julgado.

Pedido de indenização por danos materiais e morais

Além de buscar a cobertura da internação, o paciente pode pleitear uma indenização por danos materiais e morais caso tenha sofrido prejuízos devido à negativa de cobertura. Os danos materiais podem incluir os custos com tratamento fora do plano ou despesas adicionais causadas pela negativa. Já os danos morais se referem ao sofrimento emocional, psicológico e físico causado pela negativa de internação, principalmente em situações de emergência médica.

Como a liminar pode ajudar

A liminar é um instrumento jurídico utilizado para garantir uma decisão provisória imediata, especialmente quando a questão envolve urgência médica. No contexto da negativa de internação, a liminar pode ser crucial para garantir que o paciente seja internado sem a demora que um processo judicial regular poderia acarretar. O juiz analisa o caso de forma rápida e decide, com base na gravidade da situação, se o plano de saúde deve cobrir a internação de forma imediata.

Provas necessárias para a ação judicial

Em qualquer ação judicial contra a recusa de internação, é importante reunir todas as provas possíveis para sustentar a legitimidade do pedido. Algumas das provas que podem ser essenciais incluem:

• Laudos médicos e exames: Esses documentos comprovam a condição de saúde do paciente e a necessidade de internação. É essencial que o médico responsável pela internação forneça um relatório detalhado, explicando os motivos pelos quais a internação é imprescindível.
• Histórico de comunicações com o plano de saúde: Registrar todas as interações com o plano de saúde é importante. Isso inclui e-mails, cartas, registros de telefonemas e notificações de negativa. Esses documentos ajudam a demonstrar a recusa indevida do plano de saúde e servem como evidência no processo judicial.

Decisão judicial sobre a negativa de internação

O juiz, ao analisar o caso, levará em consideração a urgência do tratamento, a gravidade da condição do paciente e o direito à saúde garantido pela Constituição Federal. Em casos de situação de risco iminente, o juiz geralmente concede a liminar, determinando que o plano de saúde cubra a internação de forma imediata.

A decisão final também pode resultar na condenação do plano de saúde ao pagamento de indenização por danos materiais e morais, caso se prove que a negativa de internação causou prejuízos ao paciente. Em muitas situações, a justiça tem se mostrado favorável ao paciente, reconhecendo o direito à saúde e à vida como princípios fundamentais.

Conclusão

A recusa de cobertura para internação por parte dos planos de saúde é uma prática ilegal e que viola os direitos dos pacientes, especialmente em situações de urgência e emergência médica. Quando isso acontece, os pacientes têm o direito de buscar a reparação legal, seja através de notificação extrajudicial ou de ação judicial. O apoio de um advogado especializado em direito à saúde é fundamental para garantir que os direitos do paciente sejam respeitados, e que ele tenha acesso à cobertura necessária, sem que tenha que arcar com custos adicionais. Além disso, o paciente pode buscar uma indenização por danos materiais e morais se houver prejuízos decorrentes da negativa de internação. A justiça tem se mostrado favorável à proteção dos direitos dos pacientes, especialmente quando se trata de uma questão de urgência que envolve a preservação da vida e saúde.