Recusa de plano de saúde para tratamentos psicológicos e psiquiátricos: a legalidade da negativa

A recusa de cobertura por parte dos planos de saúde para tratamentos psicológicos e psiquiátricos é um tema de grande relevância, pois envolve o direito à saúde mental, um componente essencial para o bem-estar dos indivíduos. Nos últimos anos, a crescente conscientização sobre a importância da saúde mental tem levado muitas pessoas a buscar tratamentos para condições como ansiedade, depressão, transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), entre outros. No entanto, muitos pacientes enfrentam a negativa de cobertura por parte das operadoras de plano de saúde, que alegam que os tratamentos psicológicos ou psiquiátricos não estão cobertos por seus contratos.

Este artigo visa explicar os direitos dos pacientes em relação à cobertura de tratamentos psicológicos e psiquiátricos pelos planos de saúde, o que a legislação brasileira garante a esse respeito e como proceder legalmente quando há recusa de cobertura.

Direitos dos pacientes ao tratamento psicológico e psiquiátrico

A Constituição Federal garante o direito à saúde como um direito fundamental, que deve ser garantido a todos os cidadãos. Além disso, a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelecem as condições de cobertura dos planos de saúde, que devem garantir a assistência integral, incluindo tratamentos relacionados à saúde mental.

Os tratamentos psicológicos e psiquiátricos são cobertos pelos planos de saúde quando são necessários para o tratamento de condições de saúde mental que afetam o bem-estar do paciente. Entre as condições que frequentemente exigem tratamento psicológico e psiquiátrico estão:

• Transtornos de ansiedade
• Depressão
• Transtornos obsessivo-compulsivos (TOC)
• Transtornos de personalidade
• Transtornos bipolares
• Esquizofrenia

A cobertura dos planos de saúde para esses tratamentos deve abranger tanto a psicoterapia (tratamento psicológico), como as consultas psiquiátricas e o uso de medicação psiquiátrica, caso indicado pelo médico especialista. De acordo com a legislação, a negativa de cobertura para esses tratamentos pode ser considerada ilegal, dependendo das circunstâncias.

A legalidade da negativa de plano de saúde para tratamentos psicológicos e psiquiátricos

Em relação à recusa de cobertura para tratamentos psicológicos e psiquiátricos, a legislação brasileira é clara ao estabelecer que o tratamento médico e terapêutico, inclusive para doenças mentais, deve ser coberto pelos planos de saúde. A negativa de cobertura para esses tratamentos, principalmente quando prescrito por um médico especializado, pode ser considerada ilegal, por violar os direitos do paciente à saúde.

Entretanto, a recusa de cobertura pode ocorrer em algumas situações, que precisam ser analisadas cuidadosamente:

• Exclusões contratuais: Alguns planos de saúde podem estabelecer cláusulas de exclusão para determinados tipos de tratamentos, como tratamentos psicológicos ou psiquiátricos. No entanto, é importante que essas exclusões sejam claramente informadas no contrato, e mesmo que haja uma cláusula que limite a cobertura de consultas psicológicas ou psiquiátricas, a operadora não pode se recusar a cobrir o tratamento de doenças mentais que afetem de maneira significativa a saúde do paciente.
• Falta de previsão no rol de procedimentos da ANS: A ANS, que regula as operadoras de planos de saúde, estabeleceu um rol de procedimentos obrigatórios que inclui o atendimento psiquiátrico e psicológico em determinados casos. O plano de saúde não pode recusar cobertura se o tratamento solicitado estiver previsto no rol da ANS, mesmo que a condição do paciente não seja uma emergência. A falta de previsão no rol, entretanto, não exime o plano de saúde da responsabilidade de garantir o acesso a tratamentos essenciais para a saúde mental, principalmente se o tratamento for prescrito por um médico especialista.
• Carência e limitação de rede: Em alguns casos, a recusa pode ocorrer devido à carência ou à limitação de rede credenciada do plano de saúde. No entanto, essas limitações não devem ser usadas como justificativa para negar o tratamento psicológico ou psiquiátrico. Se o plano de saúde não tiver profissionais ou serviços especializados em sua rede credenciada, ele tem a obrigação de providenciar a cobertura por meio de atendimento fora da rede ou em hospitais ou clínicas especializados.

Quando a recusa de cobertura por parte do plano de saúde é ilegal?

A recusa do plano de saúde para cobrir o tratamento psicológico ou psiquiátrico pode ser considerada ilegal em diversas situações. A seguir, veremos algumas dessas situações em que a negativa de cobertura não está de acordo com a legislação brasileira:

• Ausência de cobertura para emergências ou urgências: Se o tratamento psicológico ou psiquiátrico é urgente ou emergencial, o plano de saúde não pode se recusar a cobri-lo, mesmo que não esteja especificado no rol da ANS. Isso inclui situações em que o paciente apresenta risco iminente à saúde mental, como crises de pânico, tentativas de suicídio ou surtos psicóticos.
• Tratamento essencial à saúde do paciente: Mesmo que o tratamento não esteja no rol de procedimentos da ANS, o plano de saúde não pode se recusar a cobrir tratamentos essenciais para a saúde mental do paciente. Quando o médico psiquiatra ou psicólogo indicar um tratamento que seja considerado imprescindível para a preservação da saúde do paciente, a operadora do plano de saúde tem a obrigação de cobri-lo, conforme a legislação constitucional e o direito à saúde.
• Não cumprimento da cláusula contratual de cobertura: O plano de saúde tem a obrigação de cobrir os tratamentos conforme acordado no contrato. Se a cláusula contratual estabelece a cobertura para doenças mentais e tratamentos psicológicos e psiquiátricos, a operadora do plano de saúde não pode se recusar a fornecer o tratamento, mesmo que a doença mental seja considerada pré-existente ou não emergencial.

O que fazer quando o plano de saúde recusa o tratamento psicológico ou psiquiátrico?

Caso o plano de saúde recuse a cobertura para o tratamento psicológico ou psiquiátrico, o paciente tem algumas opções legais para garantir que seus direitos sejam respeitados. A seguir, listamos as principais ações que podem ser tomadas:

Revisão do contrato e análise das cláusulas

O primeiro passo é revisar o contrato do plano de saúde para verificar as cláusulas que tratam das doenças mentais e do tratamento psicológico ou psiquiátrico. O paciente deve verificar se o contrato menciona explicitamente as exclusões relacionadas à saúde mental ou se existem cláusulas abusivas que podem ser contestadas.

Notificação formal ao plano de saúde

Antes de buscar uma solução judicial, é recomendável enviar uma notificação extrajudicial à operadora do plano de saúde. Nessa notificação, o paciente pode detalhar a recusa do tratamento e exigir que o plano forneça a cobertura de acordo com a legislação e com o contrato firmado. Muitas vezes, a simples notificação formal pode resultar na reversão da negativa.

Ação judicial para garantir a cobertura

Caso o plano de saúde persista na recusa de cobertura, o paciente pode mover uma ação judicial. A ação pode exigir que o plano de saúde forneça a cobertura do tratamento psicológico ou psiquiátrico necessário, com base nos direitos à saúde garantidos pela Constituição Federal e pelo Código de Defesa do Consumidor.

Em muitos casos, é possível obter uma liminar, uma decisão judicial provisória, que obrigue o plano de saúde a cobrir o tratamento imediatamente, até que a decisão final seja tomada. A liminar é uma medida urgente, especialmente em casos em que a saúde mental do paciente está em risco e não pode esperar pela resolução do processo.

Indenização por danos materiais e morais

Além da cobertura do tratamento, o paciente pode pleitear uma indenização por danos materiais e danos morais. A indenização por danos materiais pode incluir custos com tratamentos alternativos ou despesas que o paciente tenha que arcar devido à recusa do plano de saúde. Já a indenização por danos morais busca compensar o sofrimento emocional e psicológico causado pela recusa do tratamento, que pode agravar ainda mais a condição do paciente.

Provas para contestar a recusa de cobertura

Para contestar a recusa de cobertura, o paciente deve reunir provas claras que demonstrem a necessidade do tratamento e a ilegalidade da recusa. As principais provas incluem:

• Laudos médicos e exames: O laudo do médico psiquiatra ou psicólogo, detalhando a necessidade do tratamento, é fundamental para comprovar que a cobertura é imprescindível para a saúde do paciente.
• Histórico de comunicação com o plano de saúde: Registros de e-mails, cartas ou protocolos de atendimento que mostram a recusa de cobertura por parte do plano de saúde.
• Declaração de urgência: Caso o tratamento tenha caráter urgente, uma declaração do médico que ateste a emergência pode ser decisiva para obter a cobertura imediata.

Conclusão

A recusa de cobertura por parte dos planos de saúde para tratamentos psicológicos e psiquiátricos é uma prática que viola os direitos do paciente, especialmente quando a condição do paciente exige um tratamento essencial e urgente para sua saúde mental. A legislação brasileira é clara ao garantir o direito à assistência integral e ao tratamento psicológico e psiquiátrico, e qualquer recusa indevida pode ser contestada judicialmente. Em caso de negativa, o paciente tem a opção de revisar o contrato, notificar formalmente a operadora, ingressar com uma ação judicial e pleitear indenização pelos danos materiais e morais causados. Buscar a assistência de um advogado especializado é fundamental para garantir que os direitos do paciente sejam respeitados e que ele tenha acesso ao tratamento necessário para sua saúde mental.