A recusa de procedimento estético por parte dos planos de saúde é uma questão que gera dúvidas e discussões entre pacientes e operadoras de planos de saúde. Embora os procedimentos estéticos não sejam, por natureza, urgentes ou relacionados a condições de saúde imediatas, existem situações em que a recusa de cobertura para esses tratamentos pode ser considerada ilegal, principalmente quando eles se relacionam à saúde física e emocional do paciente. Neste artigo, abordaremos quando a recusa de procedimentos estéticos por parte do plano de saúde é permitida ou indevida, e quais são os direitos do paciente nessas situações.
O que caracteriza um procedimento estético?
O conceito de procedimento estético abrange uma gama de tratamentos voltados para a melhoria da aparência física, como cirurgias plásticas (como aumento de seios ou lipoaspiração), procedimentos não invasivos (como botox ou peelings) e tratamentos dermatológicos. Esses procedimentos, embora amplamente realizados e aceitos socialmente, não têm como objetivo tratamento de doenças ou condições de saúde.
No entanto, alguns procedimentos estéticos podem ser classificados como terapêuticos ou necessários para a saúde do paciente, caso estejam relacionados a situações como:
- Reconstrução após acidentes ou cirurgias reparadoras;
- Correção de deformidades causadas por malformações congênitas;
- Tratamentos psicológicos que impactam diretamente a saúde mental, como procedimentos realizados em decorrência de distúrbios de imagem.
Quando um procedimento estético é relacionado diretamente ao bem-estar psicológico ou à saúde física do paciente, ele pode ser considerado, legalmente, como essencial, e a recusa de cobertura pelo plano de saúde pode ser considerada indevida.
Recusa de cobertura por parte do plano de saúde
A negativa de cobertura de procedimentos estéticos por parte dos planos de saúde ocorre, geralmente, devido ao fato de que muitos desses tratamentos são considerados não médicos ou de caráter estético, o que significa que o plano pode alegar que não há obrigatoriedade de cobrir tais procedimentos. No entanto, em determinados casos, o plano de saúde é obrigado a cobrir a intervenção, caso ela esteja relacionada a um tratamento médico ou terapêutico.
Procedimentos estéticos considerados estéticos e não médicos
Nos casos em que o procedimento tem caráter não terapêutico e é meramente estético, como cirurgias de mudança de aparência sem necessidade médica, o plano de saúde pode se recusar a cobrir o procedimento. Exemplos disso incluem procedimentos como rinoplastia (quando não há problemas respiratórios), aumento de seios por questões puramente estéticas, e procedimentos de beleza, como aplicação de botox.
Procedimentos estéticos considerados necessários para a saúde
Por outro lado, existem casos em que o procedimento estético é necessário para a saúde do paciente, e o plano de saúde é obrigado a cobri-lo. Alguns exemplos incluem:
- Cirurgia reparadora após acidente ou queimaduras: Quando a cirurgia tem a finalidade de restaurar a função corporal ou corrigir deformidades causadas por acidentes ou problemas de saúde, o plano de saúde não pode se recusar a cobri-lo.
- Cirurgia plástica para correção de malformações congênitas: Procedimentos de correção, como os realizados para a correção de deformidades congênitas, também devem ser cobertos, pois estão relacionados à saúde física e ao bem-estar do paciente.
- Tratamentos psicoterapêuticos relacionados à imagem: Quando um tratamento estético é realizado para corrigir distúrbios psicológicos (como dismorfia corporal ou depressão relacionada à autoestima), o plano de saúde deve cobrir o procedimento, pois este se torna um tratamento terapêutico para o paciente.
Esses tipos de procedimento estético não são apenas uma questão de vanidade, mas sim intervenções necessárias para o bem-estar físico e emocional do paciente, configurando uma obrigação do plano de saúde fornecer a cobertura.
Direitos do paciente em relação à recusa de cobertura
A legislação brasileira oferece uma série de proteções jurídicas ao paciente que se depara com a recusa indevida de cobertura por parte dos planos de saúde. O direito à saúde, a autonomia do corpo e o direito à dignidade são garantidos pela Constituição Federal e pela legislação infraconstitucional, e não podem ser ignorados pelas operadoras de planos de saúde.
Direito à saúde
O direito à saúde é um direito fundamental garantido pela Constituição Federal, em seu artigo 196. Esse direito estabelece que a saúde é direito de todos e dever do Estado. Nesse contexto, o plano de saúde não pode se recusar a cobrir um procedimento estético quando ele for necessário para a preservação da saúde do paciente, seja para recuperação de uma lesão, correção de uma deformidade, ou tratamento de um transtorno psicológico.
Código de Defesa do Consumidor
O Código de Defesa do Consumidor (CDC) também se aplica às relações entre consumidores e operadoras de planos de saúde. Segundo o CDC, qualquer cláusula que coloque o consumidor em desvantagem excessiva pode ser considerada abusiva. Caso o plano de saúde se recuse a cobrir um procedimento que seja necessário para o tratamento da saúde, o paciente pode contestar essa recusa com base na abuso de direito da operadora, com respaldo legal para exigir que o procedimento seja realizado.
Obrigações do plano de saúde
A Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde no Brasil, estabelece que as operadoras de planos de saúde devem cobrir os procedimentos médicos necessários para a promoção, manutenção ou recuperação da saúde. A ausência de um procedimento estético no rol da ANS não isenta a operadora de garantir a cobertura de procedimentos que sejam considerados essenciais para a saúde do paciente. A recusa de cobertura, nesses casos, configura uma violação da legislação vigente.
O que fazer quando a recusa de cobertura ocorre?
Quando o plano de saúde se recusa a cobrir um procedimento estético necessário para a saúde do paciente, existem várias alternativas legais para que o paciente possa garantir seus direitos e obter a cobertura desejada.
Reclamação à ANS
A primeira medida que pode ser tomada é registrar uma reclamação na ANS, que é o órgão regulador dos planos de saúde no Brasil. A ANS possui a obrigação de fiscalizar as operadoras e garantir que as normas legais sejam cumpridas. Se o plano de saúde se recusar a cobrir um procedimento necessário, o paciente pode solicitar a intervenção da ANS para que a cobertura seja autorizada. A ANS também pode aplicar sanções à operadora em caso de violação das normas.
Notificação extrajudicial ao plano de saúde
Se a reclamação à ANS não for suficiente, o paciente pode enviar uma notificação extrajudicial ao plano de saúde. Nessa notificação, o paciente solicita a cobertura do procedimento e pode incluir documentos médicos que comprovem a necessidade do tratamento. A notificação extrajudicial pode ser eficaz em muitos casos, pois as operadoras de planos de saúde costumam revisar suas decisões quando recebem uma notificação formal.
Ação judicial
Caso a recusa persista, o paciente pode ingressar com uma ação judicial. A ação pode ser movida para garantir que o plano de saúde cubra o procedimento estético necessário. Em alguns casos, pode-se solicitar uma liminar, que é uma decisão provisória que obriga o plano de saúde a autorização imediata do procedimento, enquanto o processo está em andamento.
Indenização por danos materiais e morais
Se a recusa do plano de saúde causar prejuízos ao paciente, como a necessidade de realizar o procedimento de forma particular, ou se houver danos emocionais devido à demora ou ao sofrimento causado pela negativa, o paciente pode pleitear indenização por danos materiais e morais. A ação judicial pode incluir a solicitação de reparação pelos prejuízos causados pela recusa de cobertura.
Como evitar a recusa de cobertura de procedimentos estéticos?
Embora a recusa de cobertura de procedimentos estéticos seja um problema comum, existem algumas medidas que podem ser tomadas para evitar a recusa ou minimizar as chances de enfrentá-la.
Leitura atenta do contrato
Ao contratar um plano de saúde, é importante que o paciente leia atentamente o contrato, verificando as cláusulas de cobertura. Embora os planos de saúde frequentemente excluam alguns tipos de procedimentos estéticos, é possível negociar uma cobertura mais ampla ou escolher um plano que inclua os tratamentos desejados.
Obtenção de laudos médicos
Quando o procedimento estético é necessário para a saúde do paciente, é importante que o médico responsável forneça um laudo médico detalhado, explicando a necessidade do tratamento para a saúde física ou emocional. A documentação médica adequada fortalece o caso do paciente em qualquer contestação com o plano de saúde.
Consultoria jurídica especializada
Em casos de recusa de cobertura, é aconselhável procurar um advogado especializado em direito da saúde. Este profissional pode ajudar o paciente a entender seus direitos, contestar a negativa do plano e tomar as medidas necessárias para garantir que o tratamento seja realizado.
Conclusão
A recusa de cobertura para procedimentos estéticos pode ser legítima quando o tratamento é puramente estético, mas é ilegal quando o procedimento é necessário para a saúde do paciente. A legislação brasileira garante ao paciente o direito à saúde, e qualquer negativa de cobertura para tratamentos essenciais pode ser contestada legalmente. Em casos de recusa, o paciente pode buscar assistência jurídica para garantir que o plano de saúde cumpra suas obrigações e forneça o tratamento necessário, seja por meio de reclamações administrativas, notificações extrajudiciais ou ações judiciais. Além disso, o paciente tem o direito de pleitear indenizações por danos materiais e morais causados pela recusa de cobertura. Com orientação jurídica adequada, é possível garantir o acesso ao tratamento necessário e à proteção dos direitos do paciente.