Recusa de tratamento por plano de saúde: Quais são os direitos do consumidor?

A recusa de tratamento por parte dos planos de saúde é uma situação recorrente no Brasil e tem gerado intensa judicialização na área da saúde suplementar. Muitos consumidores se veem desamparados quando, mesmo pagando regularmente o plano, têm procedimentos, exames, medicamentos ou internações negados. Essa prática, além de comprometer o direito à saúde, frequentemente fere os direitos do consumidor. Neste artigo, apresentamos uma análise jurídica completa sobre o tema, explicando quando a negativa é ilegal, como agir diante dela e quais são os direitos assegurados pela legislação brasileira.

O direito à saúde como garantia constitucional

A Constituição Federal, em seu artigo 196, estabelece que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantindo o acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Embora os planos de saúde sejam instituições privadas, atuam em um setor de interesse público e devem respeitar o direito fundamental à saúde.

Quando um plano de saúde recusa tratamento médico indicado por profissional habilitado, essa negativa pode ser considerada uma violação constitucional, especialmente se o tratamento for essencial à vida, à recuperação ou ao controle de doenças graves.

A legislação que regula os planos de saúde

A Lei nº 9.656/1998 é a principal norma que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde no Brasil. Ela estabelece os parâmetros mínimos que devem ser seguidos pelas operadoras, incluindo as coberturas obrigatórias, carências, prazos, reajustes e demais regras contratuais.

A lei determina que todo contrato de plano de saúde deve oferecer cobertura mínima conforme a segmentação contratada (ambulatorial, hospitalar, obstétrica, odontológica ou referência). Tratamentos relacionados a doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), quando indicados por profissional habilitado, devem ser cobertos, inclusive os procedimentos de alta complexidade, internações hospitalares e tratamentos ambulatoriais.

A função do rol da ANS na cobertura de tratamentos

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão regulador responsável por estabelecer o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Esse rol serve como referência mínima obrigatória para os planos de saúde regulamentados após a vigência da Lei nº 9.656/98.

O rol da ANS inclui:

• Tratamentos clínicos e cirúrgicos
• Procedimentos ambulatoriais e hospitalares
• Medicamentos e terapias
• Exames laboratoriais e de imagem
• Internações e procedimentos obstétricos

Apesar do entendimento anterior de que esse rol teria caráter meramente exemplificativo, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou tese em 2022 de que o rol é taxativo mitigado, ou seja, permite exceções desde que cumpridos certos requisitos, como:

• Existência de prescrição médica fundamentada
• Ausência de alternativa terapêutica no rol
• Comprovação de eficácia do tratamento
• Recomendação por órgãos técnicos nacionais ou estrangeiros

Assim, mesmo que o tratamento não esteja no rol, ainda assim é possível exigir sua cobertura se esses requisitos forem atendidos.

Situações em que a recusa do plano de saúde é ilegal

A negativa de tratamento por parte do plano é considerada abusiva e ilegal nas seguintes situações:

• O tratamento é prescrito por profissional habilitado e está vinculado a doença coberta pelo contrato
• A negativa baseia-se exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS, sem análise da necessidade individual do paciente
• A operadora impõe burocracias injustificadas ou exigências que retardam ou inviabilizam o início do tratamento
• O plano se nega a fornecer a recusa por escrito, contrariando norma da ANS (Resolução Normativa 395/2016)
• O paciente está em situação de urgência ou emergência, em que o atendimento deve ser imediato, independentemente de carência contratual

Além disso, cláusulas contratuais que excluam tratamentos essenciais para o controle ou cura de doenças graves são consideradas abusivas com base no Código de Defesa do Consumidor (CDC).

O papel do código de defesa do consumidor

O Código de Defesa do Consumidor (CDC), Lei nº 8.078/1990, é amplamente aplicável às relações entre planos de saúde e consumidores. Ele protege os usuários contra práticas abusivas e impõe responsabilidade objetiva às operadoras por falhas na prestação do serviço.

Entre os principais direitos garantidos estão:

• O direito à informação clara e adequada sobre os serviços contratados
• A proibição de cláusulas abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada
• A responsabilidade do fornecedor por danos materiais e morais causados pela negativa injusta de tratamento
• A inversão do ônus da prova em favor do consumidor, facilitando a defesa em processos judiciais

Com base no CDC, o consumidor pode exigir judicialmente a prestação do serviço e a reparação por eventuais prejuízos, mesmo quando o plano argumenta que o procedimento não faz parte da cobertura.

O que fazer diante da recusa do plano de saúde

Diante da negativa de cobertura de tratamento, o consumidor deve seguir alguns passos para preservar seus direitos:

Solicitar a justificativa formal da negativa
A operadora tem a obrigação de fornecer, por escrito e em até 24 horas, a justificativa técnica e administrativa para a recusa.

Obter relatório médico completo
É fundamental que o médico responsável pelo tratamento detalhe a condição do paciente, a urgência e os riscos da ausência do procedimento.

Registrar reclamação na ANS
A denúncia pode ser feita pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo site da ANS. O protocolo gerado pode ser útil em futuras ações judiciais.

Buscar auxílio jurídico especializado
Um advogado com experiência em direito à saúde poderá ajuizar ação com pedido de liminar para garantir o início imediato do tratamento.

Guardar toda documentação
Provas como prescrições médicas, e-mails, protocolos, laudos e mensagens trocadas com a operadora devem ser reunidas para compor o processo judicial, se necessário.

Ação judicial com pedido de liminar

Se a recusa do plano for ilegal ou comprometer a saúde do paciente, é possível ingressar com ação judicial pedindo tutela de urgência (liminar). Essa medida visa obrigar o plano a autorizar imediatamente o tratamento ou procedimento negado.

A liminar pode ser concedida em poucos dias, ou até em 24 horas, dependendo do caso. Quando o plano não cumpre a ordem judicial, pode haver:

• Imposição de multa diária (astreintes)
• Bloqueio de valores da conta bancária da operadora
• Possibilidade de responsabilização civil e penal por descumprimento

A concessão da liminar exige a demonstração do perigo na demora (risco à saúde) e da plausibilidade do direito (ilegalidade da recusa).

Danos morais e materiais

A recusa indevida de tratamento por plano de saúde pode gerar o direito a indenização por:

• Danos materiais, quando o consumidor paga pelo procedimento do próprio bolso
• Danos morais, quando há sofrimento, angústia, agravamento do quadro de saúde ou violação à dignidade do paciente

O Judiciário tem reconhecido valores significativos nessas ações, especialmente quando a conduta da operadora coloca em risco a vida ou a integridade física do consumidor.

Recusa de medicamentos e tratamentos off label

Muitos planos também se recusam a cobrir medicamentos de alto custo, medicamentos off label (fora da bula) ou medicamentos importados sem registro na Anvisa. Nesses casos, a jurisprudência tem considerado:

• Se houver prescrição médica fundamentada e ausência de alternativa eficaz, o plano pode ser obrigado a cobrir o medicamento, mesmo que não esteja registrado ou listado no rol da ANS
• A recusa com base exclusivamente no custo do medicamento é considerada ilegal
• É possível obter liminar para garantir o fornecimento imediato do fármaco

Recusa em tratamentos para doenças graves

Doenças como câncer, esclerose múltipla, autismo, Parkinson, Alzheimer, doenças autoimunes e cardiopatias exigem, muitas vezes, tratamentos contínuos, específicos e complexos. A recusa de terapias, quimioterapia, radioterapia, imunoterapia ou procedimentos correlatos é vista pelo Judiciário como prática abusiva, especialmente quando há risco iminente de morte ou agravamento da doença.

Em tais situações, a jurisprudência é majoritariamente favorável ao consumidor, determinando a cobertura integral do tratamento prescrito, mesmo que o plano alegue exclusão contratual ou ausência no rol.

Jurisprudência dos tribunais

Os tribunais brasileiros vêm consolidando o entendimento de que a recusa indevida de tratamento médico por parte dos planos de saúde é prática abusiva e gera direito à indenização. Veja algumas decisões:

• “A negativa de cobertura de tratamento essencial, com base em cláusula contratual abusiva, caracteriza falha na prestação do serviço e enseja reparação por dano moral.” (TJSP)
• “Tratamento médico prescrito por profissional habilitado não pode ser negado sob alegação de ausência no rol da ANS.” (TJMG)
• “Em se tratando de doença grave, a recusa injustificada do plano de saúde constitui violação ao princípio da dignidade da pessoa humana.” (STJ)

Esses precedentes fortalecem a posição do consumidor e demonstram a tendência dos juízes em proteger o direito à saúde.

Perguntas e respostas

O plano de saúde pode negar tratamento com base em cláusula contratual?
Não, se a cláusula excluir tratamento essencial à saúde ou desrespeitar normas da ANS e do CDC, ela será considerada abusiva.

Se o tratamento não estiver no rol da ANS, o plano pode se recusar?
Não necessariamente. Se o tratamento for necessário, eficaz e prescrito por profissional, é possível exigir a cobertura, mesmo fora do rol.

É possível entrar na Justiça sem advogado?
Sim, em causas de até 20 salários mínimos, no Juizado Especial Cível. Para ações mais complexas ou que envolvam liminares, é recomendável a atuação de um advogado.

Quanto tempo leva uma liminar para ser concedida?
Em casos urgentes, o juiz pode conceder a liminar em até 24 ou 48 horas.

Posso pedir indenização mesmo depois de receber o tratamento?
Sim. Se houve negativa indevida e prejuízo ao consumidor, ele tem direito à reparação por danos morais e materiais, mesmo que o tratamento tenha sido posteriormente realizado.

Conclusão

A recusa de tratamento por parte dos planos de saúde é uma das maiores fontes de conflito entre consumidores e operadoras no Brasil. Embora as empresas aleguem limitações contratuais ou técnicas, o ordenamento jurídico brasileiro é claro ao garantir o acesso a tratamentos essenciais, especialmente quando prescritos por profissional habilitado.

O consumidor tem o direito de ser respeitado, de obter explicações claras, de recorrer à Justiça e de ser indenizado quando sofre prejuízos em razão da conduta abusiva do plano. Conhecer esses direitos é o primeiro passo para garantir uma saúde digna, contínua e segura. E quando o plano de saúde falha, a Justiça está à disposição para proteger o bem mais precioso do ser humano: a vida.